跨学科峰会：抗栓治疗合并脑出血怎么办？

作者：admin    2016-09-23

PCI术后脑出血，虽然发生率较低，但一旦发生将严重影响预后，死亡率较高。抗栓治疗合并脑出血的处理，目前没有明确的指南推荐。抗栓药物如何调整？先停一种抗血小板药物？停抗血小板药物多长时间？何时能够恢复抗血小板治疗？是双抗同时恢复还是先恢复一种？心内科医生往往不愿意停药，神内科医生认为停药时间越长越安全。从患者的角度，支架内血栓的问题致命，脑出血的问题同样致命，面对这两个重大的问题如何权衡？本期CMIT周报，以一则“PCI术后脑出血”病例为线索，邀请七位心内科、神经内科、神经外科专家，从不同角度，围绕“抗栓治疗合并脑出血”分享了各自的经验，希望能在实际临床处理上给大家一些参考意见。
  • 本期主讲专家
  • 王成钢 急诊危重症中心
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 张新勇 急诊危重症中心
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 史冬梅 干部保健科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 王薇 神经内科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 毕齐 神经内科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 段婉茹 神经外科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 徐跃峤 神经外科重症监护病房
  • 首都医科大学宣武医院
病例摘要
王成钢主治医师（首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心）：64岁女性，因“胸痛3年，加重5天”入院。现病史：患者3年前无明确诱因出现胸闷、胸痛，持续1小时不缓解，于当地医院就诊，诊断为急性心肌梗死，保守治疗后出院。5天前胸闷、胸痛症状加重，伴咽喉烧灼感。既往史：高血压病史，颈椎病病史，20年前因子宫肌瘤行子宫切除术。体格检查：血压150/80 mmHg，其余无明显异常。心电图如（图1）。超声心动图：提示PCI术后，静息状态下未见明显室壁运动异常，左室舒张功能减低。入院诊断：不稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死，高血压病II级（极高危），心功能I级（NYHA分级）。诊疗经过：予阿司匹林100 mg Qd，氯吡格雷75 mg Qd，低分子肝素60 mg Q12h，福辛普利5 mg Qd，美托洛尔47.5 mg Qd，瑞舒伐他汀10 mg Qn，单硝酸异山梨酯50 mg Qd。预后及出血风险评分：Grace评分98分（中危），Crusade评分：42分（高危，出血风险11.9%）。行冠状动脉造影示：前降支（LAD）近中段狭窄80%，回旋支（LCX）完全闭塞（视频1-4）。于LCX行球囊扩张术，于LAD置入1枚支架（视频5-7）。术中使用肝素6000 iu（60 kg），术后继续双联抗血小板治疗，其余药物同前。
术后第2天患者出现呕吐、失语等症状，行急诊CT示：左侧额叶区见类圆形高密度灶，病灶大小为43.9×33.2 mm，左脑室轻度轻度受压，移位变形，出血量约30 ml（图2）。

图1.心电图

图2.头颅 CT提示脑出血

心内科医生观点

问题1.PCI术后脑出血，心内科医生怎么办？
张新勇副主任医师（首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心）：脑出血是PCI术后的急性并发症，发生率低，死亡率高。心内科医生要密切观察，迅速处理，做到“五个及时”：（1）及时发现：早期发现脑出血的症状，急诊行头颅CT检查明确诊断。首发症状的不同与出血部位的不同有关，症状（如头晕、头痛、恶心、呕吐等）往往不典型，需要提高警惕性。（2）及时停药：① 肝素或低分子肝素及糖蛋白IIb/IIIa抑制剂应立即停用；② 氯吡格雷和阿司匹林，则需视患者的具体情况，至少停用一种（建议停用阿司匹林）；③ 如果出血量较大，CT动态观察有继续出血，则应该停用所有抗血小板药和抗凝药。（3）及时会诊：请神经内科会诊协助评估病情及指导治疗，请神经外科会诊评估是否需要外科手术干预。（4）及时防治并发症：脱水、利尿，降颅压；抑酸、抗炎，预防消化道出血和感染；控制血压；胃肠减压预防吸入性肺炎。（5）及时决策：① 如果出血量不大，可严密观察下继续双抗血小板治疗；② CT动态观察没有继续出血，则停用阿司匹林，继续用氯吡格雷；③ 出血量较大，CT动态观察有继续出血，则应该停用所有抗血小板药和抗凝药；④ 停用双抗血小板药物5～7天，如病情稳定，CT未见血肿继续扩大，可尽早恢复双抗血小板治疗。针对本例患者的处理方案：行急诊头部CT，立即停用双抗和抗凝治疗，请神经内科协助诊疗及判断外科干预时机，对症处理并发症，病情稳定后恢复抗栓治疗。
观点总结：（1） PCI术前评估缺血和出血风险是基础：应用Grace和Crusade评分对患者缺血和出血风险进行危险分层，谨慎平衡缺血与出血风险，预防控制出血性并发症，争取临床最大获益。（2）PCI术后颅内出血个体化治疗十分关键：根据病情停用抗血小板、抗凝及对症治疗，根据颅内出血的部位与出血量决定治疗策略，根据恢复情况决定抗栓策略。
史冬梅主任医师(首都医科大学附属北京安贞医院干部保健科)：（1）ACS合并卒中患者缺血风险高，应积极抗血小板治疗，出血风险是面临的主要挑战。PCI术后的出血的发生受多种危险因素影响：不可干预因素包括：高龄、女性、慢性肾病、基线贫血、卒中史、低体重、糖尿病史、高血压史、基线ST-T改变；潜在可干预因素包括：依诺肝素、比伐卢定；可干预因素包括：抗栓/血小板药物、较大的鞘管、侵入性治疗、手术时间、股动脉vs桡动脉入路等。（2）ACS合并卒中患者的缺血、出血风险相并行，缺血与出血平衡需贯彻治疗选择的始终。术前进行Crusade评分与Grace评分，权衡出血与缺血风险，对可干预因素进行控制，降低风险，预防出血事件的发生是临床关键。CHARISMA研究亚组分析：既往卒中/MI/症状性PAD的ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效实现临床净获益。最新META分析，相比P2Y12抑制剂，氯吡格雷预防卒中更具优势，颅内出血降低。PLATO研究表明，替格瑞洛预防卒中并不优于氯吡格雷。TRITON研究表明，对有脑血管病史的ACS患者，普拉格雷所致颅内出血风险显著高于氯吡格雷。。
观点总结：ACS合并卒中患者缺血和出血风险均升高；抗血小板治疗是ACS和卒中重要的治疗策略，抗血小板治疗不增加卒中史患者出血风险；积极评估出血和缺血风险，以实现两者平衡，氯吡格雷+阿司匹林可显著降低既往有卒中病史的ACS患者缺血事件，且不增加严重出血风险。

神经内科医生观点

问题2.出血后处理，神经内科医生怎么办？
王薇副主任医师(首都医科大学附属北京安贞医院神经内科)：出血是ACS治疗中的一个重要预后指标，临床上需积极应对ACS抗血小板治疗相关出血。（1）标准化出血定义，规范化出血数据管理。不同临床研究中出血定义存在差异，出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估。根据出血学术研究联合会（BARC）标准，颅内出血为3c型，属于严重出血。（2）进行出血危险分层，识别高危人群，优化药物选择。出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分，2011 ESC指南推荐，应用已发表的出血风险评分系统（如Crusade评分）（I,B），并根据患者特点进行个体化风险评估（I,C）。（3）出血发生时根据出血类型，谨慎调整抗血小板治疗策略。2011年ESC血栓工作组对ACS和PCI相关出血作出如下推荐：① 轻微出血：在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理；② 严重出血：停用和（或）中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制；③ 输血对预后有不良的影响，依个体情况作出决定。对于血流动力学稳定、HCT＞25%、HGB＞8 g/dl的患者不考虑输血（图3）。
此外，COMMIT/CCS-2研究发现，与安慰剂相比，氯吡格雷不增加出血风险。对于本例患者，建议积极局部处理的情况下，继续氯吡格雷抗血小板治疗。

图3.2011ESC指南

毕齐主任医师（首都医科大学附属北京安贞医院神经内科）：抗血小板治疗是冠心病、卒中、外周血管疾病等多种疾病的共同防治基础。抗血小板治疗引起的出血属于继发性脑出血，后者占全部脑出血的15%～20%。（1）双重抗血小板治疗出血情况分析：与单一抗血小板治疗比较，双重抗血小板治疗并不额外增加脑出血的风险。PCI术后双抗治疗，脑出血的发生率较低，一旦发生将严重影响预后，死亡率较高。（2）目前脑出血指南的推荐意见：欧美指南（2015AHA/ASA，2014ESO）无相关建议，中国指南关于上述问题有所描述（图4）。
（3）实际临床工作处理的参考意见如（表1）。
观点总结：PCI术后双抗是冠心病治疗之必须，双抗后脑出血发生率较低，但可严重影响预后。目前尚无有效的药物治疗抗血小板引起的脑出血，PCI术后双抗脑出血如何处理目前尚无充足证据，双抗后脑出血是否停药应具体分析，兼顾心脑。

图4. 中国脑出血诊治指南（2014）

表1.PCI术后双抗脑出血的处理

神经外科医生观点

问题3.除了神经内科的治疗，神经外科的干预时机和措施？
段婉茹主治医师（首都医科大学附属北京安贞医院神经外科）：本例患者脑出血的原因：① 双抗血小板+低分子肝素治疗，抗凝血药相关的自发性脑出血；② 术中肝素用量较大，是否当时即有少量出血，血肿逐渐扩大；③ 血压波动导致出血。针对病因，神经外科的处理建议：停用抗凝、抗血小板药物，控制血压，不适合外科有创治疗，适合保守治疗，同时密切观察警惕再出血。
徐跃峤副主任医师（首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房）：抗栓药物相关颅内出血的治疗，我们总结的流程如（表2）：（1）停用抗凝、抗血小板药。控制收缩压在140 mmHg以下。根据情况给予1～2次止血药物，急性心肌梗死除外。（2）① 小血肿（＜30 ml）：保守治疗，密切观察；② 大肿量（＞40 ml）伴中线移位：血肿穿刺引流，24～48h尿激酶冲洗；③ 特大血肿（＞70 ml）：开颅血肿清除+去骨瓣减压。（3）如颅内出血稳定，7天后开始抗血小板治疗，控制血压至少2周。

表2.抗栓药物相关颅内出血治疗流程

外科治疗主要方法：开颅血肿清除术、锥颅或钻孔血肿引流术+血肿腔置管血块溶解术、立体定向技术清除血肿、内镜血肿清除术。禁忌证：重度血小板减少；严重凝血异常；双瞳散大固定、无自主呼吸；心脏及其他脏器系统不能耐受手术。
观点总结：外科治疗方式的选择：量小（30～40 ml以内）可考虑保守治疗；中等量的血肿，可考虑创伤较小的方法；危及生命的血肿，尽量选择开颅血肿清除，必要时去骨瓣减压。
病例（续）
首先停用双抗，给予甘露醇250 ml Q8h静点，鲁米那0.1g Q8h肌注，德巴金0.5g Bid口服以及营养支持治疗，同时请神内科会诊，无手术绝对适应证，建议保守治疗。出血后第2天复查CT示出血灶无明显变化，查血小板聚集实验AA10%，ADP41%。出血后第5天给予氯吡格雷150 mg Bid入胃管，第6天开始氯吡格雷75 mg Qd口服，3周后复查头颅CT示血肿吸收较好，患者好转出院。
主持专家现场点评
徐跃峤：本例患者PCI术后脑出血，经心内科、神内科和神外科医生联合治疗，综合管理，预后良好。出血后是否继续使用抗血小板药物？上述王薇主任医师认为如果出血已经控制，可以继续使用；如果不能控制，建议停药。我认为：如果对出血血管已经栓塞，完全可以使用；如果仅行穿刺引流术，早期内还是建议停药。从神外科角度来看，尽管刚开始出血量20～30 ml，但出血可能仍在进展，停药24～48h观察可能是更为安全的做法。
史冬梅（首都医科大学附属北京安贞医院）：对于心内科医生来说，患者PCI术后双抗治疗出现脑出血，这是非常纠结的一个问题。因为虽然发病率不高，但是预后非常差。尽管有神内和神外科医生可以作为挽救患者生命的保证，但是从心内科的角度，脑出血的预防永远是第一位的。心内科的介入治疗作为始作俑者，首先，要把握好介入指证；其次，围术期不仅使用双抗，还会用到肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、甚至用到四联，出血的风险明显加大。因此，术中、围术期、出院后的患者管理非常重要；此外，对于脑出血的患者，除了考虑抗栓治疗，血压、血脂、血糖等危险因素控制以及出血风险的评估都是非常重要的。
主持专家 ：预防是第一位的，对于有易患因素，出血评分较高者，心内科医生要加强观察，及时发现，这点非常重要。对于轻微出血，应和神内科会诊，尽管指南都是各自学科的，没有跨学科的指南，但是基本原则一致，比较容易达成共识；对于较为严重的出血，决策权适当交给神经内科；对于更为严重的出血，则需要神经外科干预。期间，心内科医生需要全程参与，给予基础支持治疗。此外，需要根据患者具体情况进行具体分析，例如：对于左主干病变和单纯右冠或前降支病变，判断决策权重肯定不一样。

Take Home Message

·PCI术后双抗治疗，脑出血的发生率较低，一旦发生将严重影响预后，死亡率较高
·心内科医生的职责好比“总经理”，对于出血风险较高者，要做到密切观察，迅速处理，做到“五个及时”：及时发现、及时停药、及时会诊、及时防治并发症、及时决策
·PCI术前评估缺血和出血风险是基础，PCI术后颅内出血个体化治疗十分关键
·颅内出血的主要危险预测因素有：高龄（＞75岁）、女性、低体重、严重肾功能不全、6个月内发生胃肠道出血、心功能不全、糖尿病、有脑卒中病史、脑血管畸形、术中使用主动脉内球囊反搏、未控制的高血压（SBP＞160 mmHg，DBP＞110 mmHg）。
思考问题
1.本例Crusade评分：42分，出血风险为高危，介入治疗策略是否选用金属裸支架？或者PTCA术?
2.ACC抗栓治疗指南建议保留阿司匹林，是否应该根据血小板抑制率来决定停用阿司匹林，还是氯吡格雷？
3.抗栓药物导致的出血，降低颅内压越多，激发出血更严重，甘露醇用药是否合适？是否考虑与速尿联合应用更为合理？
参考文献
中国脑出血诊治指南（2014）
2011 ESC指南
2011年ESC血栓工作组对ACS和PCI相关出血推荐
2014 European Stroke Organisation(ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage
2015 AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

收藏成功  

相关阅读

CopyRight © 2016 北京新元鹏泰医疗科技有限公司 版权所有 京ICP备16025967号-1 京公网安备11010102001423号