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对比剂肾病:未雨绸缪 重在预防

2017-08-08  来源: CMIT


希腊神话中的阿喀琉斯战无不胜攻无不克,唯独脚跟是他的弱点。在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗领域,对比剂肾病(CNI)已成为继支架内再狭窄和支架内血栓形成之后的第三大并发症。如同阿喀琉斯的脚跟,CNI已成为心脏介入医生不得不面对的一个尴尬的问题。本期《CMIT周刊》特邀心脏、肾脏专家介绍对比剂肾病的防治策略,敬请关注!

肾脏专家观点

北京安贞医院肾内科程虹介绍,对比剂又称造影剂,碘对比剂的分类:按分子结构分为离子型和非离子型,按渗透压分为高渗、低渗和等渗。

碘原子决定成像质量,而碘离子引发肾脏毒性。离子型对比剂水溶性差,其苯环结构中含有离子性的羧基及阳离子;而非离子型对比剂分子不含离子团,因而具有亲水性,可溶于溶液中。碘对比剂的毒性:离子化>非离子化,高渗>低渗>等渗,因此,宜选用非离子化等渗对比剂。

碘对比剂肾病的发病机制包括:对比剂对肾小管的毒性作用、阻塞、肾髓质缺血、氧自由基损害、细胞凋亡和免疫及炎性反应等。其中,对比剂对肾小管的毒性作用及阻塞为最主要的发病机制,与造影剂的渗透压、分子结构、黏滞性及电离度等因素有关。因此,在预防方面,要尽早水化以促进碘排泄。

诊断标准仍存争议

2003年欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)制定的CIN诊断标准应用很广泛,即应用碘对比剂后3天内,血清肌酐值绝对值升高44.2~88.4 mg/dl或较基础值升高≥25%~50%即可诊断本病。

2006年国际CIN共识工作组认为:一般应用碘对比剂后2天内,血清肌酐值绝对值升高44.2 mg/dl或较基础值升高≥25%即可诊断本病。

程虹及其团队认为,没有超过正常值范围和临床无不良后果的SCr上升,不应该被诊为CIN。这个诊断标准存在缺陷,建议改为:传统诊断标准+SCr超过正常值。
应用传统标准时,CIN发病率为11.63%,CIN组基线SCr水平反而低于非CIN组(分别为66.5μmol/L、79.6μmol/L);
应用改良标准时,CIN发病率为4.23%,CIN组基线SCr水平高于非CIN组(分别为85.0μmol/L、77.8μmol/L)。

2010年ESUR已经关注这一问题,但是他们并未提出具体修改建议,只是说明“需要等待肾脏病学专家将来提出可能的修改建议”。

寻找适合国人的预警评分

碘对比剂肾病的危险因素包括:(1)机体因素:慢性肾功能不全、高龄、血容量不足、低血压、糖尿病肾病、心力衰竭及使用肾毒性药物;(2)对比剂因素:离子化、高渗容易致病;剂量越大越容易致病。其中,慢性肾功能不全是最主要的危险因素:
估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/min/1.73m2 即能增加CIN风险
SCr≥2.0 mg/dl时,CIN发病率高达25%
SCr≥3.0 mg/dl时,CIN发病率高达30.6%

国外预警系统对于国内患者是否适用?北京安贞医院单中心3957例分析资料,对比两个预警评分系统,进行内部人群验证,发现国人适合我们自己的预警评分,敏感性最高。仍需多中心验证和进一步推广。

新型对比剂的应用

CO2 对比剂:目前的临床研究尚不足以推荐应用CO2 对比剂替代碘对比剂应用于CIN高危患者。

钆对比剂:其所造成肾脏及全身性损伤同样不容忽视,致残性、致死性高,肾功能不全患者慎用或禁用。

铁对比剂:在美国,静脉铁FERUMOXYTOL已经上市,用于尿毒症患者治疗肾性贫血。已经发现它具有作为磁共振血管造影对比剂的应用前景,即将开发。

心脏专家观点

近年主张采用对比剂致急性肾损伤(CI-AKI)概念代替CIN。预防CI-AKI,北京安贞医院心内科周玉杰总结了八字方针:分层、水化、限量、分期,尤其是对于CI-AKI高危或肾功能异常患者,应该坚持以上八字方针。


分层:估算eGFR

在应用含碘对比剂之前,评估患者基础肾功能有助于指导医生采取恰当的策略,降低CI-AKI的发生率。建议所有患者在使用含碘对比剂之前,应使用适合中国人群的改良MDRD公式估算eGFR。
eGFR(ml/min/1.73 m2 )=175×SCr(mg/dl)-1.234 ×年龄-0.179 ×性别(男性=1,女性=0.79)
水化:扩容利尿
2011ACCF/AHA的UA/NSTEMI患者治疗指南及2011ACC/AHA/SCAI的PCI治疗指南建议,接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施,预防CI-AKI的发生。(Ⅰ,A)

推荐水化方法为:造影前3~12小时并持续至造影后6~24小时,持续静脉滴注生理盐水(1.0~1.5 ml/kg/h),保持尿量75~125 ml/h,但对心功能不全患者要控制补液速度。

限量:壹佰以内

控制对比剂用量:
对肾功能正常的患者,对比剂用量控制在4~6 ml/kg;
对于合并慢性肾病的患者,对比剂使用剂量≤5ml×体质量(kg)/Cr(mg/dL);
对于GFR<60 ml/min/1.73㎡的患者,尽量减少对比剂的剂量。


对比剂的选择:共识推荐,合并慢性肾疾病的患者优先选用何种含碘对比剂不作明确推荐。

使用前预处理:含碘对比剂的存放条件必须符合产品说明书要求,有条件时建议使用前加热到37℃,以降低黏度,便于推注,并可提高患者耐受度。

应用途径:大量临床试验证据表明,与静脉内应用对比剂相比较,动脉内应用对比剂发生CIN风险更高。

分期:减轻肾脏负担

研究显示,72内重复应用对比剂是CIN风险的独立预测因子。

建议,如果条件允许,两次造影间隔时间最好为2周,建议再次造影前检测肾功能。

总结

程虹:对比剂肾病属于医源性损伤,重在预防,需要掌握好造影适应证。对于中危患者,是否行冠脉造影需认真考虑。如果行冠脉造影,要严格实施各项预防措施,例如:尽量减少对比剂用量、认真进行水化处理等;对于高危患者,要尽量改用其他影像学检查。

要点总结

• 水化方法:造影前3~12 h并持续至术后6~24 h持续静滴生理盐水(1.0~1.5 ml/kg/h),保持尿量75~125 ml/h,但对心功能不全者控制补液速度


•  控制对比剂用量:对肾功能正常的患者,对比剂用量控制在4~6 ml/kg;对于合并慢性肾病的患者,对比剂使用剂量≤5ml×体质量(kg)/Cr(mg/dL);对于GFR<60 ml/min/1.73㎡的患者,尽量减少对比剂的剂量


•  合并慢性肾疾病的患者优先选用何种含碘对比剂不作明确推荐


•  如果条件允许,两次造影间隔时间最好为2周,建议再次造影前检测肾功能

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