目前，冠心病患者合并精神心理问题在临床上非常常见，部分患者由于没有及时识别，造成医疗资源的浪费，患者也没有得到有效的治疗，这个问题需要引起我们的重视。本期《CMIT周刊》特邀心内科和精神心理科专家为大家讲解冠心病患者精神心理问题的识别和处理，敬请关注！

Case 1

52岁女性，1年前无明显诱因地出现心前区闷痛、向后背放射，伴有大汗，无恶心、呕吐，休息约5～10 min后缓解。入院后行冠状动脉造影（CAG）示前降支（LAD）近段80%狭窄。于LAD置入1枚支架。

出院后经常自觉胸闷、胸痛气短，情绪低落，失眠早醒，疲乏无力，自觉“生活没意思，自己可能时日不多”。1周前上述症状加重，为进一步诊治入院。入院后超声心动图（UCG）示左室舒张功能减低。心电图（ECG）及CAG均提示大致正常。

 

于心理门诊进行抑郁自评量表评分76分，诊断为重度抑郁症。给予心理疏导及抗抑郁药后症状逐渐缓解。

 

Case 2

61岁男性，5年前因发作性胸痛在外院行PCI术。近1个月反复胸闷、胸痛，每次持续5～10 min，可自行缓解。2小时前，再次出现上述症状并伴有恶心、大汗，双上肢麻木及头晕，来我院。

UCG示左心室舒张功能减低。心肌酶谱、肌钙蛋白正常。入院ECG示V1～V6 ST段压低0.05～0.2 mv。CAG示冠状动脉正常，血流充盈缓慢。

考虑患者胸闷、胸痛是微循环障碍所致。

 

Case 3

52岁男性，间断胸痛10年，加重2周入院。既往高血压病史10年。近2年因胸痛发作曾行3次CAG检查未发现严重狭窄。实验室检查：GLU 5.31 mmol/L，TG 1.92 mmol/L，HDL-C 0.73 mmol/L，LDL-C 1.80 mmol/L，MMB 0.6 ng/ml，cTNI 0.0 ng/ml。

ECG示无明显异常。UCG示左心房36 mm，左心室舒张末径50 mm，收缩末内径32 mm，射血分数67%，静息状态未见室壁运动异常。第4次CAG示LAD中远段小于50%狭窄。

冠脉血流储备分数（FFR）未见明显异常。微循环阻力指数（IMR）增高（精神压力下）。心脏核磁可见心肌缺血（精神压力下）。

心理测试：焦虑测试（GAD-Q7）16分，抑郁测试（PHQ-9）14分。

考虑在精神压力测试时诱发的心肌缺血可能与日常心绞痛发作有关。

 

 

心脏介入专家观点

 

如何区分缺血性和非缺血性胸闷、胸痛？

 

根据报道，PCI术后胸闷、胸痛不适的发生率为17.95%，其中缺血性胸痛占38.18%，非缺血性胸痛占61.96%。二者如何进行区分？辽宁医学院附属第一医院心血管内科陶贵周主任医师对此进行了介绍。

 

PCI术后缺血性胸闷、胸痛的原因

 

1. 急性、亚急性血栓形成  多发生于术后24小时，胸痛发作时伴有ECG改变、肌酸激酶升高、肌钙蛋白阳性，可合并烦躁、大汗等症状。

 

2. 慢血流 PCI术后TIMI血流小于3级。

 

3. 分支血管闭塞  往往是因为术者对分叉病变主支血管斑块向分支移位估计不足，未采取分支导丝保护，导致主支支架挤压小分支引起闭塞。

 

PCI术后非缺血性胸闷、胸痛的原因

 

1. 心因性  即患者对环境变化、手术担忧、经济压力等导致心理紧张，表现为焦虑、烦躁、失眠、幻觉等。

 

2. 其他系统疾病  如胸部疾病（如肺栓塞、肺炎、气胸）、消化系统疾病（食道痉挛、胃溃疡等）均可产生胸痛。疼痛的性质、部位、诱因、持续时间、缓解方式等多不相同，且无心电图及心肌酶的改变，要注意鉴别。

 

精神心理专家观点

 

如何识别和处理抑郁、焦虑？

 

北京大学第六医院精神科王向群主任医师介绍：心血管疾病可以诱发焦虑、抑郁等情绪障碍；情绪障碍可有心前区不适感、惊恐发作、血压波动大等心血管系统反应。因此，对于心脏疾病患者的心理反应，心血管医师要表示理解，给予重视。

 

如何识别抑郁、焦虑？

 

识别主要是察言观色，充分交流。（1）敏锐感知患者的情绪痛苦、不良的认知活动、低下的或过强的求助动机、过高的期望等等；（2）表现出同情心和共情的能力，以迅速建立相互之间信任、理解的关系；（3）非精神卫生专科医生用简单适宜的筛查技术即可较快识别判断患者是否存在情绪障碍。

 

如何干预抑郁、焦虑？

针对入睡困难、早醒和中途觉醒患者，可按需服用助眠药，如：咪达唑仑、唑吡坦、佐匹克隆等。

 

双心专家观点

 

精神压力性心肌缺血共识

 

心理应激性心肌缺血（MSIMI）又称精神压力导致的心肌缺血，指患者在心理应激下诱发的心肌缺血，其不同于运动和药物负荷为诱发因素所导致的心肌缺血。2014年中国医师协会双心学组初步达成了MSIMI诊断与治疗专家共识，西安交通大学医学院第一附属医院任延平副主任医师对此进行了介绍。

 

1. 精神压力应激的方法

 

❖ 心算：给定1个4位数，要求被测试者尽可能快而准确地做连续减7的心算，同时，测试者在一旁督促以增加被测试者的紧张与压力，此过程持续5分钟；

 

❖ 伴随愤怒回忆的公众演讲：要求被测试者回忆并讲述近期经历的不愉快的、令人愤怒的事件，需讲述给三位着白大衣的观察者，在此过程中观察者就事件的细节进行提问，问题须是易使患者激惹或令其不快的，此过程持续5～10分钟。

 

2. 心肌缺血的判定

 

相对于静息状态，符合下列条件可以诊断MSIMI：

出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化；

LVEF减少5%～8%；

心电图示2个或以上的导联发生ST段变化（压低或抬高）持续≥3个连续心跳。

 

要点总结

 

• 对于心脏疾病患者的心理反应，心血管医师要表示理解，给予重视

 

• SSRI是目前治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药

 

• 双心医学是每一位临床医生必须具备的临床思维和诊疗原则，代表着未来的理想医学模式