主题病例

42岁男性，反复胸闷2年余，发现血肌酐升高半年余。

现病史：近2年劳累和活动后反复出现胸闷，持续数分钟，休息后可好转。半年前行冠脉CTA示前降支重度狭窄，右冠中-重度狭窄，并发现SCr 441.6μmol/L，尿蛋白15.9 g/d，ALB 28.5 g/L。近半年频繁反复发作胸闷，SCr逐渐升至960μmol/L。

既往史：糖尿病病史3年，应用胰岛素治疗，未监测。发现血压高1年，平素140/90 mmHg。

体格检查

贫血貌，血压167/100 mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心界向左下扩大，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢对称性可凹性水肿。

实验室检查

血常规：WBC 8.15 G/L，HGB 89 g/L，LYM 0.8 G/L。

尿常规：蛋白+++，RBC 0～3/HP。

尿蛋白：12.3 g/d（入院尿量2200 ml）。

生化：ALB 26.4 g/L，SCr 951μmol/L，血糖4.64 mmol/L，TG 1.24 mmol/L，CHO 2.91 mmol/L，血钾4.8 mmol/L，Ca 1.96 mmol/L，P 2.09 mmol/L。

心肌标志物及酶学：TnI 0.04，CK-MB 1.7 ng/ml，Myo 80.7 ng/ml。

BNP 304 pg/ml。

IgG 6.1 mg/L，IgA及IgM正常，血尿免疫固定电泳、补体、RF正常。

ANA、抗ds-DNA抗体、ANCA、抗GBM抗体、抗PLA-2R抗体均阴性。

辅助检查

肾脏彩超：左肾9.5×4.3×4.1cm；右肾9.6×4.1×4.4 cm。

肾动脉彩超：未见肾动脉开口处狭窄。

眼底：糖尿病眼底Ⅲ期，高血压视网膜病变Ⅳ期。

超声心动图：节段性室壁运动异常、左心增大、室间隔增厚、主动脉瓣反流（轻度）、左室舒张功能减低。
心电图：（图1.胸闷发作时心电图）（图2.胸闷缓解时心电图）。

诊疗经过

该患者既往糖尿病史、高血压病史、眼底改变、肾病综合征、夜尿病史长、发现血肌酐升高半年、无尿量减少以及贫血、双肾体积不大等。提示慢性肾功能不全，拟行肾脏替代治疗。

入院后反复发作胸闷，心电图ST段动态变化，冠脉CTA明确冠脉重度狭窄，心肌标志物及酶学无动态变化。心内科医生考虑肾功能差，建议药物保守治疗。

治疗方案

·股静脉置管，行血液透析，同时纠正贫血

·监测血糖，调整胰岛素用量

·氯吡格雷、低分子肝素、阿托伐他汀、氨氯地平、培哚普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯

之后患者病情平稳，血压130/70 mmHg、心率70次/分、空腹血糖7 mmol/L，未再发作胸闷、胸痛。

病情变化（入院后第7天）

患者再次感胸闷及胸骨后压榨样痛，濒死感，持续约10余分钟，给予硝酸甘油泵入后症状减轻，随后出现发热，伴畏寒、寒颤，感憋气，咳嗽、咳血痰，不能平卧。

T 38.9℃，血压123/79 mmHg，心率113次/分，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及湿啰音。

心肌标志物：TnI 4.95 ng/ml，CK-MB 51.6 ng/ml，Myo 322.1 ng/ml。

心电图（图3）。

血常规：WBC 17.55 G/L，中性89.4%，HGB 89 g/L。

血气分析：PH 7.45，PCO2 34.2 mmHg，PO2 50.3 mmHg。

血培养：金黄色葡萄球菌。
胸片（图4）
其他：BNP 1763 pg/ml，PCT 5.04。

治疗方案

·持续硝酸异山梨酯泵入

·氯吡格雷75 mg qd，低分子肝素

·阿托伐他汀20 mg qn

·美托洛尔6.25 mg bid

·速尿

胸闷仍间断发作，不能完全平卧，血压85～105/60～65 mmHg，心率95～110次/分，尿量迅速减少至无尿。考虑患者肾功能差、血流动力学不稳定、急性心衰发作，暂缓PCI治疗。

·给予利奈唑胺600 mg q12h，阿莫西林克拉维2.4 g q12h

·因无法耐受无创呼吸机，给予吸氧8～10 L/min

·降温、化痰平喘治疗

T 38.5℃，伴畏寒，双肺湿啰音明显，PO2 65 mmHg，SaO2 90%～98%，胸片示肺部片状影加重。

思考问题

1.急性心肌梗死（AMI）并发急性肾损害（AKI）如何预防？

肾脏专家观点：AMI并发AKI的防治策略

北京安贞医院肾内科谌贻璞介绍，急性心肾综合征（1型）是指急性心力衰竭、急性冠脉综合征、急性心源性休克、心脏外科手术、冠脉造影或介入治疗等急性心脏病或相关操作并发的肾损害和（或）肾功能异常。

KDIGO制订的AKI诊断标准

SCr在48h内上升≥0.3 mg/dl或SCr在7d内上升到≥基线的1.5倍或尿量＜0.5 ml/kg/h超过6h。（表1KDIGO制订的AKI分期）

AMI-AKI的风险预警评分

AMI患者一旦并发AKI危害极大，因此重在预防。分析发生AKI的危险因素，创建风险预警评分，筛选出高危患者，予以重点防范，是减少AKI并发症发生的重要措施。

本团队一项研究利用临床病例资料，对AMI患者发生AKI的危险因素进行回顾性分析，并创建预警评分系统。（表2 表3 AMI并发AKI的预警评分和危险分层）

此预警评分具有较好的鉴别力及校准度：ROC曲线下面积模型组0.769，验证组0.704；H-L拟合优度检验模型组P=0.53，验证组P=0.13。

AMI-AKI的血液净化治疗

血液净化是防治AMI导致AKI的有效方法。在并发心力衰竭时，它能有效降低高血容量，改善心功能防止AKI发生；在AKI发生后，它又能排出体内代谢废物，维持机体水、电解质及酸碱平衡。

1.治疗模式

连续性肾脏替代治疗（CRRT）

优点：血流动力学影响小，能清除炎症介质。若用CVVHDF还能有效清除尿毒素。缺点：需要相应设备及置换液，费用较高。

缓慢持续性超滤（SCUF）

优点：设备简单，易于操作，不需要置换液，对血流动力学影响较小。缺点：清除尿毒素差，可能因凝血堵塞或血压低、血流量减少导致超滤器效率低下。

2.开始治疗时机

当AMI患者出现如下情况时，即应及时开始血液净化治疗：发生心力衰竭、高容量负荷，以及利尿剂抵抗（如呋塞米80 mg静脉注射和/或全天用量超过200 mg；发生AKI、SCr升高和/或尿量减少，达到AKI诊断标准。

3.治疗处方

寻找有效减轻心脏高负荷、而又能保证肾脏有效血流供给的平衡点，是掌握超滤脱水量及速度的关键。因此，要实时掌握好血容量状态。

从血管内移出的液体量与组织间隙返回血管的液体量保持平衡，即超滤脱水率与血浆再充盈率保持平衡，血流动力学就能保持稳定。

举例：SCUF治疗方案

·脱水量100～300 ml/h，血流速50～100 ml/min

·Hct上升超过基线10%（脱水＞4L），终止超滤;

·实时检测血压变化，收缩压持续＜90 mmHg，终止超滤

病例续完

病情分析

首先，该患者肾衰竭、无尿，需要维持水、电解质平衡；其次，急性心肌梗死、血流动力学不稳定、急性心衰，需要维持血流动力学；同时存在严重感染、菌血症，需要清除炎症因子。

治疗策略

·每日CRRT

·每次至少治疗12h

·低脱水速度100～120 ml/h，脱水量1000～1600 ml

·高置换量40 ml/kg/h

疗效

患者胸痛逐渐缓解，CRRT过程中未出现胸闷及胸痛症状。（表4 表5 BNP、静脉压变化趋势）

停用硝酸异山梨酯泵入，改为口服单硝酸异山梨酯片。继续给予氯吡格雷、他汀、美托洛尔。

患者生命体征平稳，血压105～115/70～75 mmHg，心率60～70次/分。

应用抗生素及CRRT治疗3天，体温恢复正常。咳嗽及咳痰好转，双肺呼吸音清。（表6 表7白细胞、PCT变化趋势）（图5.胸片变化）

抗生素治疗14天停用，复查血培养阴性。血气分析：PH 7.44，PCO2 32 mmHg，PO2 85 mmHg（吸氧1 L/min）。

患者生命体征平稳、活动耐力增加，心衰及呼吸衰竭好转，尿量未恢复。已行腹膜透析置管术，拟两周后行PCI治疗。

思考问题

2.肾功能不全患者行PCI治疗，如何预防对比剂肾病？

3.血液透析患者合并冠心病如何抗栓？

肾脏专家观点：如何预防对比剂肾病？

北京安贞医院肾内科程虹介绍，心导管介入所致的对比剂肾病，重在预防。对比剂肾病防治措施如下：

1.掌握好造影适应证

对中危患者是否要进行冠脉造影需要认真考虑，如果造影，要严格实施各项预防措施；对高危患者要尽量改用其他影像学检查。

2.停用可能增加对比剂肾病发生风险的药物

非甾体类抗炎药、钙调神经磷酸酶抑制剂、肾毒性抗生素、双嘧达莫、二甲双胍等药物虽然不是肾毒性药物，但是和对比剂同时使用，会增加对比剂肾病的发生风险。

3.水化处理

水化处理能增加尿量，促进对比剂排泄，减少致病，是目前最有效、简便的预防措施。造影前3~12h及造影后6~12h静脉点滴等张晶体液1.0~1.5 ml/kg/h，以保持尿量达75~125ml/h。对于充血性心力衰竭者，要降低水化速度和水化输液总量，最好用0.45%氯化钠。

4.尽量减少碘对比剂用量

基于基础肾功能的造影剂用量

正常患者：成人：50～150 ml（最大量不超过150 ml）；儿童：一般2 ml/kg（通常不超过50 ml）

肾功能异常患者：剂量计算公式：5 ml×体重（Kg）/肌酐（mg/dl）
（表8 基于基础肾功能的最大造影剂用量）

5.血液净化

（1）启动时机：高危而不能进行水化处理的患者造影后即可进行血液滤过，以加快造影剂清除，减少对比剂肾病发生。造影后24h再启动血液净化治疗，失去意义。

（2）净化模式：对比剂属于中分子物质，血液滤过能有效预防对比剂肾病发生，而普通低通量的血液透析及腹膜透析无效。

此外，冠脉造影及介入治疗的另一风险——胆固醇结晶栓塞，同样不容忽视，提高对此病的认识，早发现，早治疗，避免医源性伤害。

血液净化专家观点：血液透析患者合并冠心病的抗栓治疗

北京安贞医院肾内科卞维静介绍，慢性肾脏病（CKD）患者合并冠心病的管理证据不足。

血液透析合并冠心病的抗血小板治疗

所有冠心病患者，不论是否合并肾脏疾病，均可以使用阿司匹林（除非活动性消化道出血）；对于CKD3～4期，不需要调整剂量；对于CKD5期，如果已置入支架，可以使用氯吡格雷。对于CKD5期，不推荐使用替格瑞洛。

血液透析合并冠心病的抗凝治疗

尚证据缺乏，目前仍遵循普通人群方案。目前的证据仅支持比伐芦定、普通肝素或华法林用于血液透析患者的抗凝，应用依据GFR（C-G公式）及药代动力学。（表9 CKD患者静脉抗凝剂的推荐剂量）（表10 CKD患者口服抗凝剂的推荐剂量）

现场讨论

1.既往已经依赖透析的患者行PCI术，透析是在术前还是术后？

谌贻璞：预防对比剂肾病主要是对比剂剂量和水化。透析辅助清除对比剂，尽管对比剂分子能透出去，但是因为该分子已经到达肾脏，已经给组织造成损伤，所以为时太晚。

血液净化辅助清除对比剂，目前唯一可以考虑的是CRRT，关键在于时间，造影后应尽快、尽早。但目前没有大样本研究，指南上并无推荐。

2.PCI术后使用肝素，透析也需要使用肝素，这时如何调整剂量？

卞维静：对于个别患者，需检测ACT时间，血液净化要求体外循环ACT为180~220s，如果术后ACT超过180s，不再给予肝素，进行无肝素透析。

造影或PCI术后，如果达到体外抗凝75 U/kg的剂量，且2小时以上（低分子肝素的半衰期是4个小时），经验性给予1000U，普通肝素抗凝给予3000~4000U。如果超过4小时，基本按照常规给予。

要点总结

⊙AMI并发AKI：CRRT治疗可以有效的减轻体内容量负荷，且对体内血流动力学影响小。患者出现肾功能急性加重、利尿效果差、血流动力学不稳定时可选择应用

⊙血液透析合并冠心病的抗栓：抗栓治疗遵循普通人群方案。目前的证据仅支持阿司匹林、比伐芦定、普通肝素或华法林用于血液透析患者的抗栓

⊙预防对比剂肾病：控制对比剂用量、水化处理，必要时造影后立即行CRRT

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷