主题病例

45岁男性，主因“间断胸痛15年，加重8小时”入院。

现病史：15年前于我院诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），造影提示前降支（LAD）中段不规则。服用药物，未行再血管化治疗。9年前再发心肌梗死，造影提示LAD中段50%狭窄，钝缘支（OM）远段100%狭窄，右冠状动脉（RCA）中段80%狭窄，后降支（PDA）中段80%狭窄。分别于OM远段、RCA中段、PDA中段置入3枚支架。8小时前再发心前区疼痛，持续不缓解，就诊我院。

既往史：糖尿病4年，血糖控制欠佳；高血压病10年，未规律服药，未监测。

个人史及家族史：吸烟20年×20支/日，无冠心病家族史。

心电图（图1）

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、侧后壁心肌梗死

陈旧性前间壁心肌梗死

心功能II级（Killip分级）

2型糖尿病

高血压病1级（极高危）

高脂血症

诊疗经过

急诊冠脉造影：LAD中段100%闭塞，伴有严重钙化，LCX近段闭塞，可见血栓影。RCA严重迂曲，中段原支架内100%闭塞（cag1）(cag2)(cag3)(cag4)。

患者在造影过程中出现喘憋，呼吸困难，伴大汗，听诊闻及双肺满布湿啰音。诊断为急性左心衰竭，给予吸氧、吗啡、呋塞米，继续手术。

思考问题

1.是否进行血运重建？血运重建的时机？仅处理罪犯血管还是完全血运重建？

2.IABP在大面积心梗后心衰的使用指证与时机？

冠脉介入专家解析

➢To be or not to be

1999年SHOCK研究显示，针对罪犯血管成功的血运重建可以明显降低30天死亡率。年龄＜75岁的患者，生存方面获益更大。

2011年荟萃分析SMASH和SHOCK后续研究发现，早期血运重建对心肌梗死后心力衰竭的高龄患者有较多获益。

➢When to do

SHOCK研究中，从心肌梗死到PCI的中位处理时间为11小时，处理时间增加会增加1年死亡率。之后没有的大样本研究观察血运重建的时机，小型研究提示血运重建的时机越早越好。

➢Multi-vessel vs.Culprit only

根据研究显示，STEMI合并心源性休克患者，对于多支血管病变进行完全血运重建比单处理罪犯血管会带来更多的远期获益。

总之，早期血运重建可以改善急性心肌梗死后心力衰竭患者的死亡率。保证安全的前提下，血运重建的时机越早越好。对于多支血管病变，完全血运重建比单处理罪犯血管会带来更多的远期获益。此外，导管室的器械和人员配备，心脏团队的经验，患者的依从性、临床状况以及前期药物治疗等细节问题均需要重视。

小编总结：指南很明确，现实很难办，具体情况具体对待~

危重症专家解析

首都医科大学附属北京安贞医院心内科CCU刘文娴介绍，IABP的作用是降低心脏后负荷，降低心肌耗氧量，然而大型随机试验IABP-shock II和CRISP AMI证实IABP可能不足以降低病死率和改善预后，因此，IABP指南推荐级别不断变更。（表1 理想的IABP辅助的主动脉压力波形）（表2 IABP指南推荐级别）

这就给我们带来了困惑，如何应用？刘文娴教授建议理性看待IABP的意义：

1.以辅助死亡或濒死心肌为主的治疗策略不可能比恢复心肌本身更能改善死亡率。

2.关键在于如何评价一种辅助装置（如IABP），确实能够在短期内为患者赢得更多生存时间，从而得以进行有效的血运重建和/或心脏移植技术。但是不能理解为这种辅助装置可以改善远期的病死率，而且这些辅助装置也不能替代有效的血运重建和/或心脏移植技术。

小编总结：IABP有话说：攻城夺寨不归我，我的作用是“辅助”！

病例续一

LCX介入治疗

先置入IABP

选择EBU3.75指引导管，送1根Versa Turn F导丝至LCX远段，使用Rebirth进行血栓抽吸，抽吸后残余狭窄60%～70%，伴有血栓。

导丝从LCX脱出，送至LAD，导丝无法通过。使用1枚3.0×13mm棘突球囊（NSE）扩张LCX，置入1枚4.0×24mm支架（Resolute）。之后出现慢血流，冠脉内推注替罗非班及硝酸甘油后，血流略改善，结束手术（pci1）(pci2) (pci3) (pci4) (pci5) (pci6) (pci7)。

术后

患者喘憋，平卧受限，咳粉红色泡沫痰。

BP 125/94 mmHg，HR 120次/分，双肺布满湿啰音。

动脉血气：PO2 73.3 mmHg，乳酸3.2 mmol/L。

cTNI＞80 ng/ml。

胸片：肺水肿。

术后心电图（图2）

UCG：EDD 56 mm，EF 35%，左室前壁、下壁及心尖各段运动及增厚率减低，心尖圆钝。

思考问题

3.急性心力衰竭患者血流动力学分型对治疗有何指导价值？

心力衰竭专家解析

北京朝阳医院心脏中心陈牧雷介绍，心力衰竭会影响血流动力学，造成组织灌注不足和（或）脏器淤血。

➢心力衰竭的分型与分类

按对血流动力学的影响，分为：前向心力衰竭、后向心力衰竭；

按心排血量分型，分为：高排量心力衰竭、低排量心力衰竭；

按输出量，分为：高输出量型、低输出量型。

2016ESC指南将AHF分为以下四类：暖湿（灌注好，充血）、冷湿（低灌注，充血）、冷干（低灌注，无充血）、暖干（灌注好，无充血）代偿。

（表3 Forrester分级）

➢血流动力学监测下血管活性药物与正性肌力药物的应用

对于血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果差的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者，可行血流动力学监测，主要方法有：右心导管、外周动脉插管、肺动脉插管。

临床判断结合有创的血流动力学监测对于正确判断心衰患者的血流动力学状态，指导合理用药有着重要的作用。（表4 急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估）（表5 根据有创性血流动力学监测指导急性心衰治疗）

病例续完

术后用药

抗栓：阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班、依诺肝素

调脂：阿托伐他汀

ACEI：培哚普利

利尿扩血管：托拉塞米、硝普钠

窦房结抑制剂：伊伐布雷定

抗感染：盐酸莫西沙星片

转归

患者先后出现咯血，发热，转氨酶明显升高等情况，经上述治疗8天症状及检验指标逐渐缓解。8天后拔除IABP。下地活动。

出院前心电图（图3）

出院前UCG：LA：48×51×57 mm；LVEDD 58 mm，EF 40%，左室下壁基底段至心尖段，左室心尖各段运动减低，室间隔增厚，二尖瓣中度反流。

思考问题

4.冠心病为心脏性猝死的主要病因，拟行ICD植入的心梗患者应当何时手术？

电生理专家解析

北京安贞医院白融介绍，在最优化药物治疗的基础上，心肌梗死后的患者需要适时地植入ICD以预防猝死，逆转心功能恶化。

➢急性心肌梗死＞40天的ICD适应证

大量的临床研究已证实，对于心梗后＞40天的患者，伴LVEF≤30%或伴非持续性室速，植入ICD可减少患者猝死发生率，改善预后。

➢急性心肌梗死＜40天的ICD适应证

DINAMIT、IRIS、BSST+ICD等研究均发现心梗40天内，植入ICD不会为患者带来临床收益。主要是因为非心律失常死亡抵消了植入ICD带来的获益，但并不意味着这部分患者不是高危人群，如何处理？

白融教授建议：AMI后过渡期内，穿戴式除颤器可有效预防心脏性猝死并有助于识别高危人群，AMI后30天重新评价患者心功能是有必要的。

2014年HRS/ACC/AHA根据临床实践情况，对心梗40天内患者的ICD植入适应证提出专家共识。（表6 心肌梗死40天内的ICD植入专家建议）

小编总结：心梗心衰本艰难，此后更有大危机，ICD保驾有时机，40天以上妥妥滴，40天以内需谨慎~

专家点评

刘小慧（北京安贞医院）：对于心肌梗死合并心衰患者，血运重建优于保守治疗。尽管没有确切证据证实什么时候做，应该还是越早越好。对于血流动力学不稳定的患者，如果有条件，机械辅助支持治疗可以降低死亡率。紧急处理的情况下，对于多血管病变，如果同时干预非靶血管病变，相对获益更大一些。

李学奇（哈尔滨医科大学第四附属医院）：IABP是改善左室功能及血流动力学的辅助装置，在心力衰竭或心源性休克等急诊重症中用处很大。远期效果仍需要大型多中心随机队列研究来证实，尽管指南有所改变，但是治疗仍具有争议。

吴同果（广州市红十字会医院）：对于急性心力衰竭患者，一定要判定液体容量，前负荷是否重，需要利尿还是补液？根据血压判断灌注的情况，对于严重血流动力学障碍，有创监测非常重要，根据Forrester分级来指导临床用药。心内科应用多巴胺比较多，ICU应用正性肌力药物经验比较丰富，我们应该互相交流，弥补自己的不足。

要点总结

⊙血运重建：可以改善心梗后心衰患者的死亡率；越早越好；完全血运重建比单处理罪犯血管远期获益更佳

⊙IABP：IABP并不能改善远期病死率，意义在于短期内能为患者赢得更多生存时间

⊙血流动力学分型：临床判断结合有创的血流动力学监测对于正确判断心衰患者的血流动力学状态，指导合理用药有着重要的作用

⊙植入ICD的时机：对于心梗后＞40天的患者，伴LVEF≤30%或伴非持续性室速，植入ICD可减少患者猝死发生率，改善预后；对于AMI 40天以内的患者，早期植入ICD是否能够改善预后仍存争议

审阅：冯斯婷