主题病例

64岁女性，因“胸痛3年，加重5 d”入院。现病史：患者3年前无明确诱因出现胸闷、胸痛，持续1 h不缓解，于当地医院就诊，诊断为急性心肌梗死，保守治疗后出院。5 d前胸闷、胸痛症状加重，伴咽喉烧灼感。既往史：高血压病史，颈椎病病史，20年前因子宫肌瘤行子宫切除术。体格检查：血压150/80 mmHg，其余无明显异常。心电图如（图1）。超声心动图提示PCI术后，静息状态下未见明显室壁运动异常，左室舒张功能减低。入院诊断：不稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死，高血压病2级极高危，心功能NYHA I级。

诊疗经过：予阿司匹林100 mg Qd，氯吡格雷75 mg Qd，低分子肝素60 mg Q12h，福辛普利5 mg Qd，美托洛尔47.5 mg Qd，瑞舒伐他汀10 mg Qn，单硝酸异山梨酯50 mg Qd。预后及出血风险评分：Grace评分98分（中危），Crusade评分：42分（高危，出血风险11.9%）。行冠状动脉造影示：前降支（LAD）近中段狭窄80%，回旋支（LCX）完全闭塞（视频1）（视频2）（视频3）（视频4）。于LCX行球囊扩张术，于LAD置入1枚支架（视频5）（视频6）（视频7）。术中使用肝素6000 iu（60 kg），术后继续双联抗血小板治疗，其余药物同前。

术后第2天患者出现呕吐、失语等症状。

思考问题

1.PCI术后怀疑脑出血，心内科医生怎么办？

心内专家观点

脑出血是PCI术后的急性并发症，发生率低，死亡率高。北京安贞医院急诊危重症中心张新勇介绍，心内科医生要密切观察，迅速处理，建议应采取以下五项措施：

1.及时发现：早期发现脑出血的症状，急诊行头颅CT检查明确诊断。首发症状的不同与出血部位的不同有关，症状（如头晕、头痛、恶心、呕吐等）往往不典型，需要提高警惕性。

2.及时停药：①肝素或低分子肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂应立即停用；②氯吡格雷和阿司匹林，则需视患者的具体情况，至少停用一种，建议停用阿司匹林；③如果出血量较大，CT动态观察有继续出血，则应该停用所有抗血小板药和抗凝药。

3.及时会诊：请神经内科会诊协助评估病情及指导治疗，请神经外科会诊评估是否需要外科手术干预。

4.及时防治并发症：脱水、利尿，降颅压；抑酸、抗炎，预防消化道出血和感染；控制血压；胃肠减压预防吸入性肺炎。

5.及时恢复抗栓：恢复抗栓策略：①如果出血量不大，可严密观察下继续双抗血小板治疗；②CT动态观察没有继续出血，则停用阿司匹林，继续用氯吡格雷；③出血量较大，CT动态观察有继续出血，则应该停用所有抗血小板药和抗凝药；④停用双抗血小板药物5～7 d，如病情稳定，CT未见血肿继续扩大，可尽早恢复双抗血小板治疗。

针对本例患者的处理方案：行急诊头部CT，立即停用双抗和抗凝治疗，请神经内科协助诊疗及判断外科干预时机，对症处理并发症，病情稳定后恢复抗栓治疗。

总之，1.PCI术前评估缺血和出血风险是基础：应用GRACE和CRUSADE评分对患者缺血和出血风险进行危险分层，谨慎平衡缺血与出血风险，预防控制出血性并发症，争取临床最大获益。

2.PCI术后颅内出血个体化治疗十分关键：根据病情停用抗血小板、抗凝及对症治疗，根据颅内出血的部位与出血量决定治疗策略，根据恢复情况决定抗栓策略。

病例续（一）

行急诊头部CT，立即停用双抗和抗凝治疗，对症处理并发症，同时请神经内科协助诊疗及判断外科干预时机。

对症治疗：给予甘露醇250 ml Q8h静点，鲁米那0.1g Q8h肌注，德巴金0.5 g Bid口服以及营养支持治疗。

急诊CT示（图2）：左侧额叶区见类圆形高密度灶，病灶大小为43.9 mm×33.2 mm，左脑室轻度轻度受压，移位变形，出血量约30 ml。

思考问题

2.脑出血后的处理，神内科医生有哪些建议？

神内专家观点

北京安贞医院神经内科毕齐介绍，抗血小板治疗是冠心病、卒中、外周血管疾病等多种疾病的共同防治基础。抗血小板治疗引起的出血属于继发性脑出血，后者占全部脑出血的15%～20%。

1.双重抗血小板治疗出血情况分析：与单一抗血小板治疗比较，双重抗血小板治疗并不额外增加脑出血的风险。PCI术后双抗治疗，脑出血的发生率较低，一旦发生将严重影响预后，死亡率较高。

2.目前脑出血指南的推荐意见：2015AHA/ASA、2014ESC欧美指南无相关建议，中国脑出血诊治指南（2014）关于上述问题有所描述：①使用抗栓药物发生脑出血时,应立即停药（Ⅰ级推荐，B级证据）；②目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血；③对于使用抗栓药物发生的脑出血，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）。

3.根据实际临床工作处理经验，参考意见如（表1）。

总之，PCI术后双抗是冠心病治疗之必须，双抗后脑出血发生率较低，但可严重影响预后。目前尚无有效的药物治疗抗血小板引起的脑出血，PCI术后双抗脑出血如何处理目前尚无充足证据，双抗后脑出血是否停药应具体分析，兼顾心脑。

神外专家观点

抗栓药物相关颅内出血的外科治疗，宣武医院神经外科徐跃峤介绍，我们医院总结的流程如（表2）：即外科治疗方式的选择：量小（30～40 ml以内）可考虑保守治疗；中等量的血肿，可考虑创伤较小的方法；危及生命的血肿，尽量选择开颅血肿清除，必要时去骨瓣减压。

外科治疗主要方法：开颅血肿清除术、锥颅或钻孔血肿引流术+血肿腔置管血块溶解术、立体定向技术清除血肿、内镜血肿清除术。禁忌证：重度血小板减少；严重凝血异常；双瞳散大固定、无自主呼吸；心脏及其他脏器系统不能耐受手术。

手术效果主要受出血量及出血部位的影响，出血量20 ml以下生存率很高，50 ml以下很少引起严重意识障碍，60 ml以上死亡率会大大增加，而超过85 ml，预后差。脑叶和壳核出血，预后相对较好；丘脑部位的出血，预后相对较差。

出血后是否继续使用抗血小板药物？如果对出血血管已经栓塞，完全可以使用；如果仅行穿刺引流术，早期内还是建议停药。从神外科角度来看，尽管刚开始出血量20～30 ml，但出血可能仍在进展，停药24～48 h观察可能是更为安全的做法。

病例续（完）

请神内科会诊，无手术绝对适应证，建议保守治疗。

出血后第2天，复查CT示出血灶无明显变化，查血小板聚集实验AA10%，ADP41%。出血后第5天，给予氯吡格雷150 mg Bid入胃管，第6天开始氯吡格雷75 mg Qd口服。

3周后复查头颅CT示血肿吸收较好，患者无再发心血管事件，好转出院。

专家点评

史冬梅（北京安贞医院）：对于心内科医生来说，患者PCI术后双抗治疗出现脑出血，这是非常纠结的一个问题。因为虽然发病率不高，但是预后非常差。尽管有神内和神外科医生可以作为挽救患者生命的保证，但是从心内科的角度，脑出血的预防永远是第一位的。心内科的介入治疗作为始作俑者，首先，要把握好介入指证；其次，围术期不仅使用双抗，还会用到肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、甚至用到四联，出血的风险明显加大。因此，术中、围术期、出院后的患者管理非常重要；此外，对于脑出血的患者，除了考虑抗栓治疗，血压、血脂、血糖等危险因素控制以及出血风险的评估都是非常重要的。

李占全（辽宁省人民医院）：预防是第一位的，对于有易患因素，出血评分较高者，心内科医生要加强观察，及时发现，这点非常重要。对于轻微出血，应和神内科会诊，尽管指南都是各自学科的，没有跨学科的指南，但是基本原则一致，比较容易达成共识；对于较为严重的出血，决策权适当交给神经内科；对于更为严重的出血，则需要神经外科干预。期间，心内科医生需要全程参与，给予基础支持治疗。此外，需要根据患者具体情况进行具体分析，例如：对于左主干病变和单纯右冠或前降支病变，判断决策权重肯定不一样。

要点总结

• PCI术后双抗治疗，脑出血的发生率较低，一旦发生将严重影响预后，死亡率较高

• 颅内出血的主要危险预测因素：高龄（＞75岁）、女性、低体重、严重肾功能不全、6个月内发生胃肠道出血、心功能不全、糖尿病、有脑卒中病史、脑血管畸形、术中使用主动脉内球囊反搏、未控制的高血压（SBP＞160 mmHg，DBP＞110 mmHg）

• 心内科医生的职责好比“总经理”，对于出血风险较高者，要做到密切观察，迅速处理，做到“五个及时”：及时发现、及时停药、及时会诊、及时防治并发症、及时决策

• PCI术前评估缺血和出血风险是基础，PCI术后颅内出血个体化治疗十分关键

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷