主题病例

62岁男性，主诉：阵发胸闷气短13年，加重1天。

现病史：13年前因“急性下壁心肌梗死”于当地医院就诊，置入1枚支架，具体不详。入院前1天再次出现胸闷伴胸痛，持续半小时以上不缓解，就诊于当地医院，怀疑“急性心肌梗死”，转至我院。

体格检查：无异常。

超声心动图：下壁节段性室壁运动异常、左室轻大、室间隔增厚、二尖瓣轻中度反流、三尖瓣轻度反流、肺动脉高压轻-中度，左心室功能减低，LVEF36%。

急诊冠脉造影：左主干60%～70%狭窄，前降支中段95%狭窄，回旋支中段弥漫性狭窄80%；右冠状动脉开口以远100%闭塞，可见支架影（视频1）（视频2）（视频3）。

入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死PCI术后心功能KillipⅡ级。

诊疗经过：入院后给予心电监护，抗凝、抗血小板、他汀类调脂、扩冠等对症支持治疗。风险评估：Crusade评分23分，低危。

用药情况：阿司匹林肠溶片0.1g po Qd，依诺肝素钠注射液60 mg ih Q12h，氯吡格雷片75 mg po Qd，泮托拉钠肠溶胶囊40 mg po Qd，培哚普利片2 mg po Qd，螺内酯20 mg po Qd，瑞舒伐他汀钙10 mg po Qd，替罗非班100 ml ivgtt st。

住院期间间断胸闷、胸痛发作并伴发室速。用药情况：胺碘酮0.3g ivgtt st，后改为：地高辛0.125 mg po Qd，门冬氨酸钾镁片2#po Tid，胺碘酮0.2g po Tid。

入院后第6天起出现鼻粘膜出血；第7天较重，局部填塞可止血；第8天查血小板计数（PLT）2×109/L。

检验专家：真性？假性血小板减少？

抗栓治疗中出现的血小板减少是真性血小板消耗还是假性血小板减少（PTCP）？

北京安贞医院检验科袁慧介绍，PTCP是指由于体外不同原因导致的血小板假性减低（＜50×109/L），而临床无任何出血倾向、血栓形成等表现。其中抗凝剂-乙二胺四乙酸（EDTA）依赖性PTCA（EDTA-PTCP）最为常见。

影响EDTA抗凝PLT准确性的因素：

1.血标本室温下放置时间：＜30 min形成血小板可逆集体，使PLT值下降，＞120 min可发生变形、自溶、体积缩小，也会影响血小板计数的准确性。

2.抗凝剂与血液的比例：抗凝剂与血液的比例正常为1：9，血量过多会导致抗凝剂力度不足，血小板聚集出现假性减低。

3.与患者疾病有关：（1）EDTA-PTCP多发生于重症患者，尤其是有自身免疫性疾病、肿瘤、肝脏疾病的患者，可能与患者体内的高免疫球蛋白、抗血小板抗体和抗磷脂抗体的出现有关；（2）某些患者本身血小板数量少、体积小、仪器阈值的设置可能漏掉部分小体积血小板，或超过仪器设定阈值的大体积血小板，造成计数值偏低；（3）血液中镁含量过高可引起假性血小板减少。

4.药物感染：患者服用某些抗生素后，易出现EDTA-PTCP，可能是由于抗生素刺激机体产生抗体并与血小板隐蔽抗原发生反应，引起血小板聚集，出现PTCP。

5.仪器误差：地线接触不良、电信号线插头与插座接触和导电性能是否良好等因素也会影响PLT值。

提高血小板检测准确性的措施：

（1）分析血小板直方图、散点图；（2）用草酸铵稀释液手工计数法结合血涂片估算法进行血小板计数，以确保结果的准确性；（3）必要时重新采血立即送检，并采用枸橼酸抗凝管（与常用的EDTA抗凝管同时送检）对比检查；（4）血小板聚集体检查。

血液专家：哪种药物导致血小板减少？

常用抗血小板和抗凝药物均能引起血小板减少，特别是三联抗血小板联合抗凝的患者。中国人民解放军总医院血液科韩晓蘋认为，如果发生血小板减少，应根据发生时间和血小板减少程度，迅速、准确地判断是哪种药物导致血小板减少。

阿司匹林

查看患者服用阿司匹林的用药史以及期间血常规化验结果，基本可以判断。

氯吡格雷

氯吡格雷导致血小板减少的发生率为0.2%，且多在服药2～3个月发生，最常见的表现是血栓性血小板减少性紫癜。

肝素

肝素诱导的血小板减少症（HIT）是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症。

由于实验室确诊存在延迟，所以推测性诊断很有必要。4T积分系统是目前最常用的预测性诊断方法，评分中、高危患者预测性HIT诊断成立。某些复杂情况下，应该结合临床特点和4T积分系统进行预测性诊断。HIT确诊依赖HIT抗体检测，通常仅限于4T评分中、高危患者。（图1 4T评分系统）

替罗非班

替罗非班诱发的血小板减少称为GPⅡb/Ⅲa拮抗药诱导血小板减少症（GIT）。GIT一般于用药后1～24 h内就出现，血小板下降速度快，减少程度重，而停药后1～6天血小板即可恢复正常。

使用替罗非班需要严密监测血小板计数，通常在开始治疗后2h、6h、12h和24h进行血小板计数监测，这样既可尽早发现，也不会漏诊。

目前GIT缺乏特异的实验室诊断，当临床高度怀疑为GIT时需先排除HIT诊断。

病例续（一）

本例患者病情回顾：第1天PLT正常，第4天PLT开始降低，第6天鼻粘膜出血，第8天PLT降至2×109/L。抗栓药物使用情况见下图。血液科会诊考虑HIT的可能性。（图2抗栓药物使用情况）

心内专家：HIT如何治疗？

北京安贞医院干部保健科赵迎新认为，对于HIT推测性诊断成立的患者应该按照HIT治疗，直到实验室检查最终确诊或排除HIT。

1.终止所有种类肝素治疗。

2.除了出血或高出血风险患者外，均应开始非肝素类药物抗凝治疗，例如：比伐芦定、阿加曲班、磺达肝癸钠。

非肝素抗凝药物的选择主要基于患者肝肾功能：

肝肾功能正常：以上抗凝药物均可选用；

肝功能受损：达那肝素或磺达肝葵钠；

肾功能不全：阿加曲班（标准剂量）；

肝、肾功能不全：阿加曲班或比伐芦定（减量）。

3.在血小板减少症恢复前避免使用华法林。

华法林单药可用于HIT后续治疗，前提是：HIT患者已经接受非肝素类抗凝药治疗稳定后，PLT≥15×109/L且与非肝素类抗凝药重叠至少5 d（INR 2.0～3.0）。

HIT发生后接受华法林和其他抗凝药物治疗时间仍不明确。诊断HIT的血栓高风险患者，至少应接受非肝素抗凝治疗2～3个月；诊断HIT后发生血栓事件的患者，至少接受非肝素抗凝治疗3～6个月。

4.应该注意HIT患者终身避免接触肝素类制剂。

总体来说，HIT合并出血治疗方案应用基于患者临床特点、PLT值和出血风险加以综合判定。

病例续（完）

停用阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、培哚普利及瑞舒伐他汀钙。

第11天复查PLT为0×109/L，拟给予丙种球蛋白静点，患者突发左侧肢体不能活动，左下肢巴氏征阳性，经神经内科会诊考虑脑出血，建议行头CT检查。家属拒绝检查并要求出院。

现场讨论

广州南方医院医生：PCI术后发生的血小板减少，近年国内开始重视这个问题。（1）HIT发病率不是很高，约1/10 000～20 000；（2）HIT分为轻型和重型，轻型PLT降至5～10×109/L以下；重型PLT降至5×109/L以下；（3）需要注意，某些情况下即使没有肝素暴露，既往也从来没有肝素暴露（例如恶性肿瘤、大手术、败血症患者），HIT仍有可能发生；（4）HIT发生后的处理很少输注血浆和血小板，因为HIT发生后血小板处于被激活的状态，既有出血风险，也有血栓形成风险。指南推荐，如果发生HIT，高凝状态，使用比伐芦定和水蛭素作为Ⅰ类推荐。

陈烨（北京天坛医院血液内科）：肝素诱导的轻度血小板减少不需要处理，（1）免疫介导的血小板减少，从理论上说禁止输注血小板，认为会诱导血栓形成；（2）丙种球蛋白治疗：主要是封闭抗体，可能没有很好的效果；（3）激素治疗：可能效果也不佳；（4）血浆置换：认为是比较好的治疗方法；（5）其他免疫相关的血小板减少使用激素和丙种球蛋白效果较好，但H IT效果没有那么好。

赵迎新：监测PLT也是预防HIT行之有效的方法，肝素治疗之前及治疗开始后密切监测PLT。HIT患者PLT通常＞20×109/L，出血事件十分少见，不必常规预防，然而一旦出现可采用血小板输注或逆转剂。

要点总结

• 如果出现血小板减低（＜50×109/L），而临床无任何出血倾向、血栓形成等表现，要考虑假性血小板减少；识别方法：采用枸橼酸抗凝管（与常用的EDTA抗凝管同时送检）对比检查

• 使用肝素后，血小板比最高值下降＞50%，需要警惕HIT

• GIT一般于用药后1～24 h内就出现，血小板下降速度快，减少程度重，而停药后1～6 d血小板即可恢复正常

• 使用替罗非班需要严密监测血小板计数，通常在开始治疗后2h、6h、12h和24h进行血小板计数监测，这样既可尽早发现，也不会漏诊

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷