反思|一例PCI术后2月消化道出血辗转多科室的曲折经历>
主讲专家: 余英;张杰;盛剑秋;黄小勇;宋辉;陈方
讨论嘉宾:葛长江;吴学思;陈方
报告会场:CMIT2015/跨学科峰会1
61岁男性,主因“黑便7 h”入院,伴头晕,无呕血。
既往PCI(于前降支置入1枚支架)术后2月,规律服用阿司匹林0.1g Qd,氯吡格雷75 mg Qd。十二指肠球部溃疡史4年,Hp(+)。高血压病史8年。
入院查体:心率105次/min,血压95/60 mmHg,腹部查体无压痛及反跳痛,肠鸣音5次/min。血红蛋白113.0 g/L,肝肾功能、凝血、肿瘤标志物正常。
问题1.如何识别高危消化道出血人群?PPI药物如何选择?
氯吡格雷与PPI合用的安全性和有效性如何?联合应用PPI与DAPT的建议:①对于低出血风险:不推荐常规使用PPI;②对于高出血风险、低血栓形成风险:PPI联合氯吡格雷;③对于高出血风险、高血栓形成风险:PPI联合氯吡格雷错峰应用,尽可能选择奥美拉唑以外的PPI(如泮托拉挫),或调整P2Y12受体抑制剂(如替格瑞洛)。
给予紧急扩容、补液,PPI 8 mg/h泵入(注射用泮托拉唑),心电监护。
问题2.何时行消化内镜检查?是否行胃镜下止血治疗?
对于消化道出血的内镜检查时机,西方国家认为可以在不停用抗栓药物同时启动内镜治疗,术后可以短暂停用抗栓药物。国内现状是常规内镜检查需停用阿司匹林7 d、氯吡格雷5 d、肝素12 h以上,但这一时间指征常与心血管病患者消化道出血急诊处理(24~48 h内)有所矛盾。
关于急性消化道出血内镜检查或治疗的时机选择,2015年ESGE建议:血流动力学恢复后,应早期进行内镜检查(<24 h);高危患者应极早期(<12 h)治疗(例如:血流动力学不稳定、住院期间呕血、不能中断抗栓治疗等)。2009年我国指南建议:应尽早在出血后24~48 h内进行检查,并备好止血药物和器械;有循环衰竭征象者(心率>120次/min,收缩压<90 mmHg或基础收缩压降低>30 mmHg,HGB<50 g/L),应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。
是否内镜干预,则取决于Forrest分级及内镜表现(图4)。我国指南推荐对Forrest分级Ⅰa——Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血三种。
内镜检查在消化道出血的处理中具有重要作用,通过客观的评价系统识别高危患者,并采用适宜的内镜手段进行干预治疗,改善预后。尽管拥有上述多种技术手段,仍有少数病例无法经内镜成功止血。对于这类病例,应考虑进一步介入治疗甚至外科手术。
24 h内行急诊胃镜示十二指肠球腔可见大量新鲜血液,冲洗后见十二指肠球部后壁巨大溃疡(图5)。根据溃疡出血Forrest分级,该患者存在活动性渗血,Ⅰb。根据ROCKALL再出血和死亡危险性评分系统,患者评分7分(高危):年龄为60~79岁:1分,心动过速:1分,合并冠心病:2分,有十二指肠溃疡:1分,活动性出血:2分(图6)。胃镜下予1:10000肾上腺素粘膜下注射,凝血酶及止血胶局部喷洒。患者溃疡面大、周围粘膜肿胀,不适宜使用钛夹进行治疗(图7)。
黄小勇:消化道出血的介入栓塞治疗
针对内镜检查发现明确动脉性出血,且再出血发生率高或内镜下止血效果不满意的患者,介入诊疗科处理流程:腹腔动脉造影及超选血管造影→明确出血部位→栓塞止血。
总之,介入微创技术是一种可以选择的、快速有效的方法,但不是首选。
考虑该患者胃镜下治疗后的再出血风险大,请介入治疗科行腹腔动脉造影,胃十二指肠动脉周围可见染色剂着色,进行弹簧圈栓塞治疗(视频1)(视频2)。停用双抗,给予普通肝素持续泵入,监测APTT并维持于50——70s。术后第7天,患者出血停止,恢复氯吡格雷,口服泮托拉唑,并建议门诊根除Hp。出院时HGB 101 g/L,患者遵嘱服药。出院1个月后 HGB 98 g/L,门诊复查两次便OB(+)。复查胃镜:十二指肠球部溃疡(S1)。肠镜检查发现结肠肿物和息肉(图8),病理提示为腺癌和管状腺瘤(图9),转入普外科。
问题4. PCI术后发现结肠癌及结肠息肉,怎么处理?PCI术后双抗患者如何选择外科手术时机?
经快速输血补液仍难以维持血流动力学稳定、行内镜治疗和介入治疗无效的患者,应给予急诊手术治疗。术中明确出血部位常用的方法有术中内镜和动脉造影,这两种方法定位精确,明确出血部分的同时可有效止血。外科手术结合术中内镜检查确诊率较单纯外科手术提高50%~100%。
陈方:PCI术后消化道出血的抗栓策略
如何预防消化道出血?抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)指出:① 识别高危人群:65岁以上老年人、有消化道出血或溃疡病史、有消化不良或有胃食管反流症状、双联抗血小板治疗、合用华法林等抗凝药物、合用NSAIDs或糖皮质激素、Hp感染、吸烟、饮酒等;② 合理联合应用抗栓药物:严格掌握适应证,选用低消化道风险药物,调整药物至最低有效剂量;③ 检测Hp,如果阳性则给予治疗;④ 应用PPI预防消化道损伤。
⊙识别消化道出血的高危人群,预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险
⊙应尽早在出血后24~48 h内进行内镜检查和(或)治疗
⊙停用DAPT时需考虑的支架内血栓风险因素:支架类型、支架部位、支架技术、左心室功能、PCI指证、置入时间等
整理:郭淑娟
审校:冯斯婷
参考文献
版权声明 CMIT周刊版权所有,欢迎个人转发分享,其他任何媒体、网站转载须在醒目位置注明“转自CMIT周刊”。
推荐文章
行业新闻
实时热点
PCI术后消化道大出血,如何联合多学科优化诊疗?如何权衡血栓形成及出血风险?相信不少同道都曾面临这样的两难境地,本期《CMIT周刊》以一则PCI术后2月消化道出血的病例报告为线索,联合...
2017-03-18查看详情+