主

题

病

例

61岁男性，主因“黑便7 h”入院，伴头晕，无呕血。

既往PCI（于前降支置入1枚支架）术后2月，规律服用阿司匹林0.1g Qd，氯吡格雷75 mg Qd。十二指肠球部溃疡史4年，Hp（+）。高血压病史8年。

入院查体：心率105次/min，血压95/60 mmHg，腹部查体无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/min。血红蛋白113.0 g/L，肝肾功能、凝血、肿瘤标志物正常。

问题1.如何识别高危消化道出血人群？PPI药物如何选择？

张杰：消化道出血的药物治疗和预防

PCI术后DAPT治疗前3个月是消化道出血的高发期。在常用DAPT药物中，阿司匹林会直接损伤消化道黏膜，氯吡格雷虽然不直接损伤，但可影响胃肠道损伤的愈合。研究表明阿司匹林与氯吡格雷联合应用可减少心血管不良事件发生率，但消化道出血风险增加。新的观点认为抗血小板治疗增加高危因素人群消化道出血的风险，主要影响因素：年龄≥65岁、幽门螺杆菌（Hp）感染，其他危险因素：吸烟史、高血压病史、血小板数量异常、肌酐升高和血红蛋白异常。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）建议：对于消化道损伤高危人群进行筛查与预防（图1）。

消化道出血的治疗方法包括：药物治疗、介入治疗和外科手术治疗等，其中，介入治疗包括内镜介入和放射介入。下面探讨消化道出血的药物治疗方案：

1.是否需要加用止血药物治疗？止血药物包括巴曲亭类、抗纤维蛋白溶解酶药等。国内共识与指南认为：止血药物疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用（图2）。

2.是否有必要联合生长抑素治疗？对于静脉曲张出血，生长抑素的止血机制为收缩内脏血管使门脉主干血流减少25%——30%，从而降低门脉压力，减少食管胃底曲张静脉血流量。对于非静脉曲张导致的出血，生长抑素的止血机制为抑制胃泌素分泌，减少胃酸和胃蛋白酶，促进血小板凝集和血管收缩起到止血作用。共识与指南指出，不推荐在非静脉曲张性上消化道出血患者中常规使用生长抑素或奥曲肽（图3）。

3.抑酸剂治疗：质子泵抑制剂（PPI）作为抑酸剂，有持久的保护胃黏膜作用，主要通过抑制胃蛋白酶原转换为胃蛋白酶，稳定已形成的血痂，促进血小板凝集，起到止血效果。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）建议，PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物。建议根据患者的具体情况，决定PPI联合应用时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合应用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。

研究表明，胃内PH≥4时胃蛋白酶活性明显降低。为达到止血效果，需要维持胃内PH＞6。通常于急性期采用8 mg/h持续泵入PPI维持48 h方案。

氯吡格雷与PPI合用的安全性和有效性如何？联合应用PPI与DAPT的建议：①对于低出血风险：不推荐常规使用PPI；②对于高出血风险、低血栓形成风险：PPI联合氯吡格雷；③对于高出血风险、高血栓形成风险：PPI联合氯吡格雷错峰应用，尽可能选择奥美拉唑以外的PPI（如泮托拉挫），或调整P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛）。

病

例

续

一

给予紧急扩容、补液，PPI 8 mg/h泵入（注射用泮托拉唑），心电监护。

问题2.何时行消化内镜检查？是否行胃镜下止血治疗？

盛剑秋：消化道出血的内镜检查时机和治疗

对于消化道出血的内镜检查时机，西方国家认为可以在不停用抗栓药物同时启动内镜治疗，术后可以短暂停用抗栓药物。国内现状是常规内镜检查需停用阿司匹林7 d、氯吡格雷5 d、肝素12 h以上，但这一时间指征常与心血管病患者消化道出血急诊处理（24~48 h内）有所矛盾。

关于急性消化道出血内镜检查或治疗的时机选择，2015年ESGE建议：血流动力学恢复后，应早期进行内镜检查（＜24 h）；高危患者应极早期（＜12 h）治疗（例如：血流动力学不稳定、住院期间呕血、不能中断抗栓治疗等）。2009年我国指南建议：应尽早在出血后24~48 h内进行检查，并备好止血药物和器械；有循环衰竭征象者（心率＞120次/min，收缩压＜90 mmHg或基础收缩压降低＞30 mmHg，HGB＜50 g/L），应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。

是否内镜干预，则取决于Forrest分级及内镜表现（图4）。我国指南推荐对Forrest分级Ⅰa——Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血三种。

内镜检查在消化道出血的处理中具有重要作用，通过客观的评价系统识别高危患者，并采用适宜的内镜手段进行干预治疗，改善预后。尽管拥有上述多种技术手段，仍有少数病例无法经内镜成功止血。对于这类病例，应考虑进一步介入治疗甚至外科手术。

病

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续

二

24 h内行急诊胃镜示十二指肠球腔可见大量新鲜血液，冲洗后见十二指肠球部后壁巨大溃疡（图5）。根据溃疡出血Forrest分级，该患者存在活动性渗血，Ⅰb。根据ROCKALL再出血和死亡危险性评分系统，患者评分7分（高危）：年龄为60~79岁：1分，心动过速：1分，合并冠心病：2分，有十二指肠溃疡：1分，活动性出血：2分（图6）。胃镜下予1：10000肾上腺素粘膜下注射，凝血酶及止血胶局部喷洒。患者溃疡面大、周围粘膜肿胀，不适宜使用钛夹进行治疗（图7）。

问题3.治疗完美了吗，是否需要及时行血管栓塞治疗？

针对内镜检查发现明确动脉性出血，且再出血发生率高或内镜下止血效果不满意的患者，介入诊疗科处理流程：腹腔动脉造影及超选血管造影→明确出血部位→栓塞止血。

总之，介入微创技术是一种可以选择的、快速有效的方法，但不是首选。

病

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完

考虑该患者胃镜下治疗后的再出血风险大，请介入治疗科行腹腔动脉造影，胃十二指肠动脉周围可见染色剂着色，进行弹簧圈栓塞治疗（视频1）（视频2）。停用双抗，给予普通肝素持续泵入，监测APTT并维持于50——70s。术后第7天，患者出血停止，恢复氯吡格雷，口服泮托拉唑，并建议门诊根除Hp。出院时HGB 101 g/L，患者遵嘱服药。出院1个月后 HGB 98 g/L，门诊复查两次便OB（+）。复查胃镜：十二指肠球部溃疡（S1）。肠镜检查发现结肠肿物和息肉（图8），病理提示为腺癌和管状腺瘤（图9），转入普外科。

问题4. PCI术后发现结肠癌及结肠息肉，怎么处理？PCI术后双抗患者如何选择外科手术时机？

宋辉：消化道出血的外科处理

经快速输血补液仍难以维持血流动力学稳定、行内镜治疗和介入治疗无效的患者，应给予急诊手术治疗。术中明确出血部位常用的方法有术中内镜和动脉造影，这两种方法定位精确，明确出血部分的同时可有效止血。外科手术结合术中内镜检查确诊率较单纯外科手术提高50%~100%。

如何预防消化道出血？抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）指出：① 识别高危人群：65岁以上老年人、有消化道出血或溃疡病史、有消化不良或有胃食管反流症状、双联抗血小板治疗、合用华法林等抗凝药物、合用NSAIDs或糖皮质激素、Hp感染、吸烟、饮酒等；② 合理联合应用抗栓药物：严格掌握适应证，选用低消化道风险药物，调整药物至最低有效剂量；③ 检测Hp，如果阳性则给予治疗；④ 应用PPI预防消化道损伤。

专家点评

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葛长江：本例治疗过程比较曲折，从源头说起，4年前十二指肠球部溃疡史，Hp（+），如果冠心病临床情况稳定，则先处理消化道问题，介入治疗可以暂缓；如果是不稳定性心绞痛或ACS，还可以选择PTCA、裸金属支架、生物可降解支架甚至2015年ESC提出的针对出血高危的新型支架（抗栓治疗在3个月以内）；如果已经选择了支架，出血风险比血栓风险大，还可以使用PPI。这些都是非常好的选择，不至于后面出现这么多问题。PCI术是把双刃剑，预防大于治疗，策略比技术更重要。

要点总结

⊙识别消化道出血的高危人群，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险

⊙应尽早在出血后24～48 h内进行内镜检查和（或）治疗

⊙停用DAPT时需考虑的支架内血栓风险因素：支架类型、支架部位、支架技术、左心室功能、PCI指证、置入时间等

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷