导入病例

54岁男性，2007年诊断“急性下壁、后壁心肌梗死”，未行PCI治疗。2008年因心前区疼痛于外院诊断为“下壁心肌梗死”，行支架置入术。出院后常规药物治疗。近期偶发胸闷气短，常于活动后出现喘憋、乏力，伴大汗。入院前两天，上述症状再发加重。

既往史：高血压病13年，血压最高150/110 mmHg。

实验室检查

BNP 792 pg/ml。

心肌标志物、肝肾功能、电解质未见明显异常。

辅助检查

术前心电图：QRS时限=177ms，完全性左束支传导阻滞（CLBBB）（图1）。

术前超声心动图(UCG）：射血分数28%，舒末内径74 mm，节段性室壁运动异常，左心增大，左心功能明显减低。

术前MRI：射血分数18%，左心室增大，左心房前后径约32 mm，右心房前后径约41 mm，左心室舒张末期内径约82 mm，右心室舒张末期内径约12 mm。

电影MRI示：左心室外侧壁及下壁心肌广泛变薄，部分区域室壁菲薄并向左室腔外突出，并部分室壁无运动；间隔壁及心尖部心肌稍增厚，室壁运动减低，收缩功能下降，室壁心肌中层内见散在斑点状高信号；前壁基底段室壁内侧似见新月形等信号；左室内血液呈“涡流样”改变。

诊疗经过

心电图示QRS时限177ms，为典型的瘢痕机制相关的缺血性心脏病的心电图特征。拟植入CRT-D。

手术过程：球囊造影后通过左室递送系统将PTCA导丝送入靶血管，植入左室电极4298。

（图2 术中电极参数测试结果）

治疗效果

术后3个月随访心电图（图3）：QRS时限=135ms。

术后3个月随访UCG：射血分数32%，收缩期二尖瓣房侧可见中量反流信号，反流面积5.2cm2。

术后4个月随访UCG：射血分数35%，收缩期二尖瓣房侧可见少+量反流信号，反流面积3.7cm2。

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科姜萌介绍，对于心脏扩大的患者，CMR可从以下三个主要方面提供信息。

提供信息一：心脏大小、结构和功能

CMR可以观察心脏的大小、结构和功能是否存在异常。

与超声心动图的对比：以左心标准三腔切面为例（图1），观察边界、肌小梁等各个方面，CMR均比超声心动图更加清晰。尤其是超声心动图会有扇角的影响，心尖、左室侧壁看不清楚，CMR则可以无死角观察。

提供信息二：是否为缺血性

CMR可以判断上述异常是否为缺血性。

CMR和病理学的对比非常吻合（图2）。总之，CMR作为一种无创手段，不仅能提供功能学信息，还可以提供组织学信息，并且治疗过程中可以反复随访。

与非缺血性对比，缺血性的CMR影像学特点：（1）Wavefront效应：即从心内膜开始逐渐坏死，直至透壁心梗（图4）；（2）符合冠脉分布特征。

提供信息三：如果是非缺血性，则需进一步明确病因

扩张型心肌病：室间隔心肌中层有条带状改变，其他地方也会出现（图5）。尸检发现，95%的病人有心肌炎感染史。

肥厚型心肌病：在肥厚部位容易产生团块状心肌中层改变（图6）。

结节病：瘢痕可以出现心脏的各个部位，以室间隔右侧面多见（图7）。

淀粉样变：典型表现是左室向心性肥厚，晚期会有心脏扩大，往往可见双房增大，会有少量心包积液；可见淀粉样物质沉积（图8）。

郑州大学第一附属医院心血管内科邱春光介绍，存活心肌的存在使得再血管治疗优越于最佳药物治疗，对于严重左室功能损害的患者，检出存活心肌并针对其再血管化，可使预后明显改善。

一、评价心肌存活性的检测方法

1.心电图：Q/R波

研究显示，体表心电图Q波对疤痕的预测具高度特异性但敏感性不高，体表心电图QR波对是否存在心肌顿抑的判断劣于QS波。

图1 心电图显示V1-V2导联QS波，V3导联QR波，V4-V6导联R波。说明前降支可能有良好的侧支循环或有高度残余狭窄。如果患者有缺血症状，那么开通前降支可能是有价值的

2.冠脉造影：侧支循环状态

侧支循环状态能作为预测CTO再血管化后心肌功能恢复的指标吗？国外研究显示，冠脉造影显示的侧支循环好坏与CMR检测的心肌存活性具一致性（图2-3），因此它可做为快速判断存活心肌的一种方法，并指导血运重建策略。

图2 A：前降支自身没有侧支循环，B：右冠至前降支也没有侧支循环；CMR可见间隔、心尖、侧后壁都是白色亮带，可见开通前降支的意义不大

图3 A：右冠至前降支有侧支循环，B：前降支至闭塞近段的对角支有良好侧支循环，CMR可见从心尖到心底亮带不是透壁性的，可见开通前降支是有价值的

我国宋现涛等研究发现，慢性完全闭塞病变患者的侧支循环可预测心肌活性，随着Rentrop等级的增加具有存活心肌的可能性更大。

3.存活心肌评估的影像学方法有：多巴酚丁胺超声负荷试验、SPECT、PET、CMR，目前LGE-MR和FDG-PET可对存活心肌进行定量测定。

二、相关循证医学评价

关于缺血心肌病心肌存活性评估对再血管化策略的影响，一项荟萃分析纳入1992-2012年间32项非随机对照研究、4项随机对照研究，共1079有效病例，随访时间权重平均为49个月。

结论：根据存活心肌有无，决定CTO血运重建策略，从数据分析来看，仅获得中性结果，但需详细分析各实验设计本身的缺陷，以正确解读。

2012ACCF/SCAI/STS/AAT/AHA/ASNC/HFSA/SCCT美国冠脉血运重建策略选择

表1 CTO：无心绞痛症状和低危组（非侵入检查评估），大部分不建议行血运重建

（红色：不建议；黄色：不确定；绿色：可以）

表2 CTO：CSSI-II级和中危组（非侵入检查评估），不确定因素增加了，大部分可以尝试血运重建

表3 CTO：CSSIII-IV级和高危组（非侵入检查评估），对于经验丰富的术者，如果患者有症状，可以行血运重建

总之，缺血区域保留有存活心肌是影响再血管化治疗获益的重要因素。根据存活心肌选择不同治疗策略，当前的循证医学证据有限。保留有存活心肌的EFrHF冠心病患者，再血管治疗优于单纯药物治疗；对于EFrHF的冠心病CTO患者，评估远端存活心肌并针对其进行再血管化治疗，可提高患者生活质量，或可改善远期预后。

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心刘兴鹏介绍，越来越多的临床证据显示，非CLBBB的患者很难从CRT获益。按照传统的心电图诊断标准，约1/3的患者可能并非真正的CLBBB。左心室肥厚合并左前分支阻滞可能被诊断为CLBBB，需要更严格的标准来定义CLBBB。

CLBBB的定义

目前CLBBB的定义：①QRS时限≥120ms；②V1、V2导联呈rS波或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；③I、V5、V6导联q波一般消失；④V5、V6导联R峰时间＞0.06s；⑤ST-T方向与QRS主波方向相反。（图1）

CLBBB的严格定义

传统的CLBBB定义不能除外左心室肥厚或左室扩张的影响，可使大约1/3的患者被误诊（图2）。

更严格的CLBBB定义：QRS间期男性≥140ms，女性≥130ms，V1及V2导联呈QS或rS型，V1、V2、V5、V6、I及aVL导联中≥2个导联的QRS波中部有切迹或顿挫（图3）。

图3.同一患者7年内心电图变化，QRS波每年增宽6.2 ms，最终达到142 ms，I、aVL、V5、V6导联没有明显的QRS波切迹，其实是左心室逐渐增厚的过程，并不是真正CLBBB

图4 .1年内QRS波从76 ms增加到148 ms，I、aVL、V5、V6导联可见明显的切迹或顿挫，为真正的CLBBB

CLBBB对CRT获益的重要性

在CLBBB时，左心室的间隔与游离壁激动存在明显延迟，因此通过同时起搏间隔与游离壁的再同步化治疗，可明显改善机械不同步；由于RBBB或左心室肥厚引起的QRS波增宽，左心室心内膜的激动通过快速Purkinje系统正常扩布，故不能从CRT中获益（图4）。

COMPANION研究显示：非LBBB患者未表现出具有统计学意义的临床获益，而QRS≤147ms者则绝对未获益。

最近一项纳入14946名接受CRT的患者研究发现，非LBBB者与LBBB者相比，早期与晚期死亡率增加；QRS≥150ms在LBBB患者，可预测获益，而RBBB者则无此预测价值。

我国郭继鸿等将真正LBBB的定义为：传统LBBB定义加上QRS≥130ms，I、aVL、V1、V2、V5或V6导联中至少2个导联的QRS中部有切迹或顿挫。纳入58名患者，分为3组：真正LBBB组（n=22）；非真性LBBB组（n=12）；非特异室内传导阻滞组（n=19）（图5）。结果显示，真正LBBB组患者的心功能改善、6分钟步行距离、射血分数提升以及左室舒张末期容积减少均明显优于其他两组。

图5(A)真正LBBB患者，QRS 142ms，I、aVL及V5、V6导联QRS波有明显的切迹或顿挫；(B)非真正LBBB患者，QRS 140ms，QRS波中部无明显切迹或顿挫；(C)IVCD患者，QRS 156ms，I、aVL、V5、V6导联可见明显Q波，QRS与LBBB及RBBB相比，呈非典型特征

可见，真正的CLBBB对预测CRT的获益及超反应者有重要意义。

首都医科大学附属北京安贞医院心内科白融介绍，优化CRT治疗的第一步是患者的选择。除了患者的选择，影响CRT植入疗效的因素有：

一、左室电极的位置

理论上左室导线植入室壁收缩最延迟的部位，心功能将得到最大程度的改善，此时QRS波时限应该最窄，然而在实际工作当中，由于个体解剖结构的差异，左室起搏导线往往并不能放在最理想的部位。那么可将左室电极定位后，可通过调整右室电极到除心尖部以外的其他部位，如：右室前壁、间隔部或右室流出道，以获得双室起搏时最短的QRS波时限。

二、植入后影响因素

1.优化程控

很多心力衰竭患者二尖瓣反流，甚至有房颤，房室不同步对心功能的影响非常大。

优化AV间期的方法有很多，最直接的方法是，术中在主动脉根部放一根漂浮导管，术中实时根据左室排出量来调整AV间期。但是这种方法并不是经常能够用到，多数是术后根据超声心动图参数（图1 根据超声心动图参数调整AV间期）来调整AV间期。目前新的CRT仪器可以自动检查AV间期，既保证最大限度的左室夺获，又能尽可能地减少二尖瓣反流或房室不同步。

优化VV间期的重要性并不如AV间期。研究发现，过度调整心室之间的同步并不能显著提高患者的心输出量，对于多数患者，双室同步起搏基本能够保证其最大心输出量。目前相关研究结果不一致。当然，如果术后有条件在超声指导下调整VV间期的同步，则更好。

2.优化药物治疗或监测：药物治疗是慢性心衰治疗的基石，CRT术后如何再优化药物治疗对患者的远期疗效和预后有重要的意义。

3.疾病自然进程：心力衰竭的很多原发疾病都是进展的，原发疾病的进展可能会影响CRT植入的疗效。

4.多学科综合管理：心力衰竭患者植入CRT后需要多学科的综合管理。