北京清华长庚医院肝胆胰中心石军主任介绍，腹部手术中，肝脏、胆道、胰腺手术相对是高出血风险，胃、结肠、直肠手术术后出血的处理也比较棘手。

一、影响手术出血的风险因素

个体相关因素：感染、恶性肿瘤及其治疗史、肝硬化、营养不良、抗凝药物使用史、高龄、肥胖、肾病综合征等。

手术操作因素：手术时间、术式选择、操作技术、器械和材料的使用、引流管、麻醉类型等。

二、出血风险的判定

1．术前出血的重要风险因素

术前出血是通过病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查来判定。

（1）基础性肝病：脂肪肝、肝硬化等会使患者肝功能不同程度损害，造成低蛋白血症，营养不良，凝血因子生成、合成、消耗异常。如果有严重肝硬化，术后需要警惕出血风险。

（2）感染：胆道、胰腺等感染，会引起机体凝血功能波动和异常，引起术后并发症加重。

（3）肿瘤：肿瘤患者体质差、营养不好，凝血功能多数会受到影响。

（4）梗阻性黄疸：术前是否常规减黄还存在争议，美国专家认为TBil＞250umol/L建议减黄，但在国内术前减黄不作为常规，因为如果术前减黄，术中出血和渗血非常棘手。需要根据患者一般状况，梗阻性黄疸时间以及是否伴有胆道系统感染来决定是否减黄。

（5）凝血异常

2.术中出血的重要风险因素

术中严格按照解剖性切除，创面处理、器械及材料应用、引流管放置等对腹部手术术后并发症的控制起到非常重要的作用。

（1）解剖性切除：沿着生理性血管、胆道等进行分段切除，考验医生的技术水平，同时减少了并发症的发生。

（2）吻合口的处理：常见胰空肠吻合、胆肠吻合、胃肠、肠肠吻合，其中胰空肠吻合是造成术后遗漏、术中出血的重要原因。

（3）门静脉重建：血管重建技术是影响术后出血的重要方面。门静脉切除长度如果在5cm以内，多可直接端-端吻合；如果超过5cm，一般选择自体血管或人造血管。此外，减少血流阻断时间，也可减少术中出血。

（4）合理使用能量器械：包括电刀、超声刀、Ligasure、超声吸引刀、双极电凝、切割闭合器等，主要涉及手术断面结痂或残留小血管闭合是否确切。

（5）合理规范的使用引流管。

3.术后出血的重要风险因素

术后出血发生率1%~8%，病死率11%~38%。主要通过实验室检查（例如肝功能持续升高、胆红素持续异常、凝血功能异常）、影像学检查（例如发现手术部位积液增多）、引流液的观察来判定。

早期出血是术后24小时内发生的出血，跟术中止血不确切，结扎线、吻合钉脱落，凝血功能异常有关。迟发出血是术后24小时后发生的出血。主要原因是吻合口漏、腹腔感染、吻合口溃疡、应激性溃疡、假性动脉瘤等。

此外，腹腔镜手术的出血因素：腹壁戳口、能量器械凝闭的焦痂脱落、钛夹或可吸收夹子脱落、气腹压力撤除引起的腹内压的变化。

北京积水潭医院矫形骨科李玉军主任介绍，目前关节置换等骨科大手术，采用综合抗凝策略，药物抗凝在削弱，由抗凝药物引发的出血显著下降。骨科大手术强调血液管理（低压麻醉技术，抗纤溶药物氨甲环酸的应用等），我们医院矫形骨科输血率显著下降。

长期抗栓抗凝患者需要停药吗？由于对大手术的血液管理比较有信心，出血不是我们特别需要关注的问题，而更加关注患者的长期预后，愿意与内科医生配合好共同管理病人。

经验交流

•维持单抗（阿司匹林100mg长期）：围术期不停用

•支架术后双抗（阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg）：目前还没有统一认识。矫形骨科多是择期手术，不存在这类问题；创伤骨科需要权衡考虑

•长期抗凝（华法林）：术前改低分子肝素，12h停，术后12h用

首都医科大学附属北京安贞医院妇产科张军主任介绍，随着人口老龄化及社会医疗水平的进步，妇科手术中老年及肿瘤患者日益增多，抗栓治疗的心血管疾病患者需要进行妇科手术者也越来越多，这一现象成为目前妇科要面临的可能引起严重手术并发症的临床问题之一。

出血高风险妇科手术

按疾病分类：普通妇科手术、恶性肿瘤手术、急诊手术、炎症粘连类手术、整复类手术。

按路径分类：腹腔镜手术（I-IV级）、宫腔镜手术、盆底修复手术（穿刺隧道）、经阴道手术、开腹手术。

上述标注红色字体为出血高风险的妇科手术类型。

妇科手术出血危险因素

1.病人因素：高龄、女性、慢性肾功能不全、贫血、低体重、既往卒中、糖尿病史、高血压病史。

2.手术因素：（1）宫腔镜：检查、二代EA、电切；（2）腹腔镜手术：附件、子宫、广泛子宫、淋巴清扫、粘连；（3）盆底及经阴道手术，有腔道操作。

上述标注红色字体为妇科手术出血危险因素。

抗栓患者妇科手术围术期出血的相关因素

•血管断端出血

•手术创面及粘连剥离面渗血：盆腔手术史粘连率达90%

•电凝方法止血后结痂脱落

•腔道及组织剥离面出血

•手术时间长

•贫血

•术后抗栓治疗引起再出血

•术后合并感染引起出血

表1 抗栓治疗患者妇科手术风险-我院评估流程

Q1评估原有疾病，围术期可否停抗栓？Q2评估妇科疾病，围术期可否继续抗栓？

关于冠心病妇科手术-我们的体会

（1）宫腔镜手术：不用停药，术后可以手术；（2）腹腔镜非恶性肿瘤手术：BMS后6个月、DES后12个月手术，术前行冠脉CTA评估；（3）恶性肿瘤手术：冠脉术后6周后手术。

关于换瓣术后等抗凝患者妇科手术-我院桥接抗凝方案

机械瓣置换术后需长期口服华法林抗凝，根据INR调整华法林的剂量，将INR值控制在1.5~1.8倍。（1）术前3d停服华法林，改为低分子肝素100 U/kg in Q12h；（2）至术前1d晚，同时监测INR，INR1.5倍可手术；（3）术后12~24小时开始应用低分子肝素；（4）术后24h恢复华法林，叠加3d后停用低分子肝素，同时监测INR。

解放军总医院口腔科储冰峰主任介绍，研究表明，围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生，阿司匹林并不增加口腔科和眼科手术的出血风险。

表1 2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治疗指南提示对抗栓患者进行牙科操作为高度可能不增加出血风险类型

第9版美国胸科医师学会（ACCP）抗栓与溶栓指南建议：

•华法林治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续华法林治疗，同时口服止血药，或者术前2~3天停用华法林

•对于阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者，建议在牙科手术、皮肤手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗，而不是术前停用阿司匹林7~10天

从整体上来说，抗栓治疗患者的出血风险皆可通过良好的局部止血措施得到控制，因此不建议轻易停药。即便要停药也应由内科医生根据患者的具体情况来评估，而非由口腔医生来下医嘱。

口腔治疗中注意事项

在进行口腔外科和牙周治疗时，建议：

•控制牙周和牙龈炎症

•拔牙创口采用明胶海绵或止血纱布填塞后缝合止血

•牙周治疗，可以使用牙周塞制剂进行止血

•如果出血较多，可以凝血酶冻干粉或氨甲环酸碾碎后置于患处，用纱布加压止血，或使用氨甲环酸漱口

江西省人民医院心内科盛国太主任介绍，ACS患者抗血小板治疗方案多种多样，按照目前的临床证据，重点讨论以下两种抗血小板治疗方式：单用阿司匹林；阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛。

一、单用阿司匹林患者的围术期处理（ACCP围手术期抗栓治疗管理指南）

小手术：不停用（ⅡC）——接受阿司匹林作为心梗和卒中一级预防的患者行微小牙科、皮肤操作以及白内障手术

心血管事件低危者：术前7-10天停用，术后24h恢复（ⅡC）——3-6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等

心血管事件中-高危者：不停用（ⅡC）——但需注意平衡血栓和出血风险

二、正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理（ACCP围手术期抗栓治疗管理指南）

推迟外科手术至裸金属支架置入后至少6周，药物洗脱支架置入术后至少6个月，术前停用（ⅡC），术后24h恢复使用（ⅡC）

裸支架置入术后6周内或药物洗脱支架置入术后6个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗（ⅡC）

三、关于术前停用时机（2014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南）

阿司匹林用于裸金属支架置入后至少4周*；药物洗脱支架置入术后至少3-12个月*；（Ⅰ）

P2Y12抑制剂用于裸金属支架置入后至少4周*；药物洗脱支架置入术后至少3-12个月*；（Ⅱa）

*ACCP指南则分别是6周和6个月

表1 接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间小结

四、置入支架患者行手术时是否需要桥接抗栓治疗？

表2 下述情况具有支架内血栓高风险，停用双抗预示着血栓风险进一步增加

停用DAPT之后，UFH或LMWH作为桥接治疗未显示有效。

2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南-对于使用短效抗栓药物作为桥接治疗的建议：

•对于血栓极高危情况下，例如在支架置入的头几周内，建议术前5天采用半衰期较短的抗血小板药物（如替罗非班或eptifibatide）替代氯吡格雷，并在术前4h停止输注。但以上建议仅仅是基于药效学或药代动力学研究，并没有临床证据。

•在BRIDGE研究中，使用Cangrelor（坎格瑞洛），一种静脉途径、可逆性的P2Y12血小板抑制剂作为CABG手术的桥接治疗（与安慰剂对照），术前48h停用口服P2Y12抑制剂，结果显示Cangrelor组有更高的血小板抑制率，并未增加大出血发生率。

对于接受抗血小板治疗的患者，在非心脏围手术期的抗栓策略：指南根据现有的证据给到了比较详尽的推荐和建议，需综合考虑患者手术紧急程度以及血栓和出血风险，制定个性化的抗栓策略。尽管如此，目前仍有很多临床抗栓问题未能有明确的建议和推荐，临床正在进行的临床研究将有助于抗栓策略的制定。

总之，围手术期各外科医生应与相关科室应通力合作，评估血栓和出血风险，依据指南和患者特点制定个体治疗方案。

要点总结

⊙肝胆手术：术前出血是通过病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查来判定；术中按照解剖性切除，创面处理、器械及材料应用、引流管放置等对术后并发症的控制起到重要的作用；术后主要通过实验室检查、影像学检查、引流液的观察来判定

⊙骨科手术：骨科大手术采用综合抗凝策略，由抗凝药物引发的出血显著下降，强调血液管理

⊙妇科手术：宫腔镜手术：不停药，术后可以手术；腹腔镜非恶性肿瘤手术：BMS后6个月、DES后12个月手术；恶性肿瘤手术：冠脉术后6周后手术

⊙口腔手术：抗栓治疗患者的出血风险皆可通过良好的局部止血措施得到控制，因此不建议轻易停药

从心血管角度来说，随着PCI技术的改进和二代支架的广泛应用，目前双抗时间有缩短的趋势，双抗时间的缩短对于其他外科手术非常有利。各个外科手术，无论从理念，还是术式经验和技巧方面，都是在不断的完善和改进，出血风险也在逐渐降低。有高水平的外科医生，甚至可以不停双抗或单抗，这样也对停用双抗降低了要求。对于长期抗栓治疗需行非心脏手术的患者，心血管医生与其他外科医生要密切合作，以患者利益为重，权衡出血和血栓的风险，最终解决患者的主要问题。——北京大学第一医院陈明教授总结