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化验单上不可忽视的小窍门——心血管医师必备

主讲专家:陶剑虹;张宇辉;包柄楠;刘惠亮

讨论嘉宾:

报告会场:CMIT2018/一点通系列

编者按看化验单是临床医生的一项基本功,常常遇到相似的化验项目,例如:BNP/NT-proBNP,HbA1c/GA,cTn I/CK-MB等,这些项目之间有何不同,临床意义有差别吗?遇到矛盾时我们该相信哪个?本期《CMIT周刊》特邀多位心血管专家为您厘清这些相似化验项目的不同特点和真实价值,敬请关注!

四川省人民医院心内科陶剑虹介绍,在“酶学时代”,CK-MB以相对优异的表现,其活性的持续增高,被列为诊断AMI的“金标准”。近十年来,肌钙蛋白是最流行的心肌损伤标志物,心肌梗塞全球统一定义的制定更是奠定了肌钙蛋白检测在AMI诊断中的新一代“金标准”地位。那么,当cTnI与CK-MB矛盾时,我们如何判读?

1.急性心肌梗死,但不在CK-MB的时间窗

CK-MB在急性心肌梗死3~8小时开始升高,2~3天恢复正常。而肌钙蛋白在2~4小时开始升高,肌钙蛋白T持续14天,肌钙蛋白I持续5~8天。而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白更敏感,在发病后1~3 h开始升高。

因此,对于发病时间很短(如2小时以内)或发病时间较长(如3天至2周)的急性心肌梗死,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB不高。

2.急性心肌梗死,但CK-MB敏感性不足

肌钙蛋白(尤其是高敏肌钙蛋白)的敏感性远高于CK-MB,可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到,除了用于心肌梗死的诊断,一定程度的升高还可以作为心血管事件的危险分层的依据。

因此,如果心肌梗死面积较小,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB不高,如部分非ST段抬高型心肌梗死。

3.肌钙蛋白非特异升高

肌钙蛋白虽有很好的敏感性,但在某些情况下特异性并不好,甚至劣于CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高,CK-MB不高的情况下,需高度警惕肌钙蛋白非特异升高。

2012年美国ACCF发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》,而我国也在2014年发布了《高敏感方法检临床应用中国专家共识》( 表1 可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病),其中如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识的重点之一。

在终末期肾病(ESRD)中,非心肌梗死患者,肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%,但CK-MB升高比例仅为4%。

严重感染:综合分析从1998年到2008年发表的相关研究,有高达62%(43%~85%)的重症感染患者,无ACS,但有肌钙蛋白I、T的升高。

心力衰竭:在心衰患者中,有6.2%的患者有肌钙蛋白I高于1.0ug/l(已排除了肾功能异常的病人)。而如以肌钙蛋白I大于0.4ug/l、肌钙蛋白T大于0.01ug/l为标准,则高达75%的心力衰竭患者有肌钙蛋白的异常。

虽然在严重感染及心力衰竭等情况中,CK-MB也可非特异升高,但肌钙蛋白因其高敏感性,升高更为常见。因此,当肌钙蛋白升高,CK-MB不高,且缺乏典型胸痛及心电图改变时,需要高度怀疑肌钙蛋白非特异升高,诊断心肌梗死需非常谨慎。

4.CK-MB升高,肌钙蛋白不高,基本不考虑心肌梗死

骨骼肌损伤:骨骼肌损伤可导致CK明显升高,同时CK-MB只是按比例升高,并不提示心肌梗死。心肌梗死时CK-MB数值约占CK的5%~10%,如比例小于5%,应考虑骨骼肌损伤的可能性。

CK-MB假性升高:在临床上,偶尔可碰到CK-MB占CK比例很高,甚至CK-MB高于CK的情况,常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤,及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行CK-MB的测定时,受升高的CK-BB及巨CK的干扰。

观点总结

cTn是诊断心肌坏死首选心肌损伤标志物。而肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高,升高后持续时间短,特别适用于溶栓后梗死相关动脉开通的判断(CK-MB峰值前移到14 h以内),以及诊断再发心肌梗死。

肌钙蛋白升高,CK-MB不高,可能是心梗在CK-MB时间窗以外,梗死面积小,或肌钙蛋白非特异性增高;CK-MB升高,肌钙蛋白不高,不提示心梗,可见于骨骼肌损害、恶性肿瘤等情况。

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