中日医院心内科王勇主任医师介绍，非心脏手术中，常见出血高风险手术包括：主动脉瘤修复、膀胱手术、肠息肉切除术、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换、颅内手术、肿瘤手术、骨科大手术、血管大手术、前列腺手术、整形外科手术、脊柱或硬膜手术。

出血低风险手术包括：白内障手术、口腔手术、多数皮肤手术、腹腔镜胆囊切术、冠脉造影、内镜检查或穿刺、结肠镜检查或穿刺。

围术期出血风险评估见（图1）。

尤其对于高龄患者，因其合并危险因素较多而难以评估风险。王勇主任医师介绍了指南(ESC/ESA)中对于非心脏手术心血管风险评估及管理的建议：第1步：是否急诊手术→第2步：是否存在不稳定心脏状况→第3步：手术自身风险→第4步：患者活动耐量→第5步：活动耐量差的患者，再次评估手术自身风险→第6步：心脏危险因素→第7步：全面评估（图2）。

观点总结

PCI术后非心脏手术是常见的疾病形式，手术前需要麻醉医师、手术医师以及心血管医师团队合作，对患者血栓形成和出血风险进行评估，制定个体化抗血小板治疗方案。

大多数专家认为，包括DAPT患者在内的抗血小板治疗患者接受少数简单牙拔除、不需要大面积翻瓣植骨的简单牙种植发生严重出血的风险很低；对于复杂牙拔除、牙周手术等出血风险较大或止血较困难的手术，DAPT患者是否需要改变治疗方案还缺乏研究支持。下面安贞医院口腔科吕亚林主任医师介绍了他们的经验：

1.单抗患者和出血风险较低的DAPT患者可在不停药情况下安排门诊手术。

2.出血风险较高的DAPT患者，择期手术可待DAPT治疗周期结束，停用一种抗血小板药物后再进行治疗。

3.出血风险较高的DAPT患者，口腔急诊有创诊疗（例如：松动牙拔除、牙周洁刮治术），通常在停用一种抗血小板药物后安排手术。

4.对于口腔术后出血患者，可通过局部止血措施进行急诊处置。

5.停药者术后第2天恢复服用抗血小板药物。

观点总结

口腔医师不足以主导某些重症患者的诊疗过程，全身情况较差的患者必须接受口腔治疗时，应有临床医师陪护。

口腔医师建议：冠心病介入治疗、心脏搭桥手术、心脏换瓣等外科手术前先行处理口腔疾患，牙周洁治，拔除不能保留牙齿。

提前停用抗血小板药物治疗是指在指南建议的治疗时间窗内提前停用药物。武汉市第三医院心内科董晓雁主任医师从急诊手术、紧急手术和桥接治疗三个方面介绍了提前停用DAPT治疗策略。

（一）急诊手术

急诊手术是指立即进行手术，提前停用DAPT。

2014 ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南建议：

对于置入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4～6周，但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。

对于置入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。

美国胸科医师学会（ACCP）建议，主动脉瘤手术、肾活检、颅内手术或脊柱手术、前列腺或膀胱手术、大的肿瘤手术、大的骨科手术前应停用阿司匹林和氯吡格雷，其他种类的手术均可在服用阿司匹林的情况下进行。

（二）紧急手术

紧急手术是指需在短时间内完成，提前停用DAPT。

1.无高血栓栓塞风险：氯吡格雷或替格瑞洛停用5 d，普拉格雷停用7 d；

2.有高支架栓塞风险：可使用静脉注入可逆性糖蛋白抑制物进行桥接治疗，比如：依替巴肽或替罗非班。

3.DAPT应在术后尽早恢复，情况允许最好在48 h内。

（三）桥接治疗

桥接治疗是指停用口服抗血小板药物后短期静脉使用短效抗栓药物，主要介绍低分子肝素和替罗非班。

2015欧洲非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断与治疗指南建议：

当需要进行紧急的高风险外科手术时（如神经外科手术），或者经治疗未能控制的出血时，应当强制终止DAPT，此时，可尝试使用低分子肝素，是否获益缺乏证据。

对近期置入支架者，非心脏手术停用DAPT后，使用GPⅡｂ/Ⅲａ受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽）作为桥接治疗可能获益。

LMWH桥接治疗方案：

当INR小于2.0，即开始使用LMWH或UFH桥接治疗。

•高风险患者推荐每天给予2次治疗剂量的LMWH；

•低风险患者推荐每天给予1次治疗剂量的LMWH；

•最后一次使用LMWH不应迟于术前12 h，使用UFH的患者，建议手术前4 h停用；

•对于中、高度肾功能不全的患者，需调整药物剂量。

《替罗非班在冠心病抗血小板治疗的中国专家共识》建议：给予替罗非班作为桥接治疗，认为替罗非班应在术前4 h前停用，严重肾功能不全的患者应术前8 h停用。

• ACCP指南建议：主动脉瘤手术、肾活检、颅内手术或脊柱手术、前列腺或膀胱手术、大的肿瘤手术、大的骨科手术前应停用阿司匹林和氯吡格雷，其他种类的手术均可在服用阿司匹林的情况下进行

• 替罗非班作为“桥接”治疗：应在术前4 h前停用，严重肾功能不全的患者应术前8 h停用

• 骨科医师建议：合并严重心脏疾病脊柱患者的手术干预是可行的，PCI术后3个月内行脊柱内手术需慎重

• 口腔医师建议：简单拔牙、简单牙种植不建议停双抗，应加强局部止血措施；冠心病介入治疗、心脏搭桥手术、心脏换瓣等外科手术前先行处理口腔疾患，牙周洁治，拔除不能保留牙齿

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷