谌贻璞教授首先介绍了肾功能衰竭（CRF）患者的出凝血机制，CRF患者具有出血倾向：（1）导致出血的主要原因是血小板功能异常。尿毒症毒素能刺激血管内皮细胞合成NO，而NO强有力地抑制血小板功能。血浆中的尿毒症毒素胍、喹啉酸及甲状旁腺素等成分，能抑制血小板功能。在上述因素作用下，血小板膜上GPⅠb受体及GPⅡb/Ⅲa受体功能异常，影响血小板粘附与聚集。（2）血液透析对CRF血小板的双向作用。血液透析通过清除尿毒素改善血小板功能；透析膜作用导致血小板功能异常（膜受体减少）和或血小板数量减少（反复活化所致），这常为暂时性可逆反应；肝素导致血小板数量减少，此作用可能与肝素诱导血小板释放聚集因子相关。（3）CRF导致出血部位较多，最容易出现的是消化道出血，其机制为尿毒症毒素导致消化道黏膜糜烂或溃疡，频繁恶心、呕吐，血小板功能异常。

考虑糖尿病肾病在我国的发病率呈上升趋势，糖尿病肾病的特点是，既表现为CRF，又表现为肾病综合征（NS），同时存在出血和高凝倾向，谌贻璞教授又介绍了NS的出凝血异常。

NS患者具有血栓倾向：NS时大量蛋白质从尿中丢失，刺激肝脏合成蛋白质增加，导致蛋白质代谢紊乱：小分子蛋白质丢失大于合成，呈现负平衡；大分子蛋白质合成大于丢失，呈现正平衡。（1）凝血及抗凝系统：大分子凝血因子（I,V,VII,VIII,X）增加，小分子抗凝因子（ATIII，蛋白C，S）减少；（2）纤溶及抗纤溶系统：纤溶酶原减少，纤溶酶抑制因子（α2-巨球蛋白）增加；（3）血小板功能增强，甚至数量增多；（4）患者血液粘稠度增加：血浆中水分渗出，有效血容量下降；过度利尿，血容量减少；高脂血症。（图1）

谌贻璞教授总结，CRF患者具有出血倾向，主要由血小板功能异常引起，尤易发生消化道出血。NS患者具有血栓倾向，主要由凝血及纤溶系统功能异常引起。对患有CKD的老年冠心病患者进行PCI治疗时，上面两种倾向均需要关注。

程庆砾教授指出，老年CKD尿毒症患者出血发生率高，尤其在老年患者。出血部位多，发病隐匿，多数患者出血前凝血指标和血小板计数均处于正常水平。病理生理机制复杂，治疗难度大，病死率高。我科的研究表明：当肾小球滤过率（GFR）＜60 ml/min•1.73m2，凝血活性明显增强，且随着GFR下降凝血活性有不断增高趋势。部分高龄尿毒症患者在未服用氯吡格雷情况下，TEG检测ADP通道提示血小板高度抑制。总结即：老年CKD患者的出血和血栓风险并存，应注意血小板反应多样性，CKD 5期患者出血风险明显增加。

临床常用GRACE评分评估缺血风险，总分330分，血清肌酐水平占28分；常用CRUSADE评分评估出血风险，总分96分，肌酐清除率占39分（图2）。刘文娴教授分析，相比缺血，是否出血风险影响更多？即ACS合并CKD患者同时存在高出血和缺血风险。

2015ESC NSTEMI指南指出：建议对所有患者检查GFR评估肾脏功能（Ⅰ,C）；2012KDIGO指南推荐：可用血清肌酐GFR估算值对GFR进行初步评估（Ⅰ,A）；美国胸科医师协会[6]建议：当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出：肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有因ACS住院的患者应进行GFR估算。刘文娴教授总结，GFR评价占重要地位。（图3）

此外，PCI过程中尤其需要关注造影剂肾病。

对于CKD合并ACS患者，如何处理？指南推荐：当出现缺血性心脏病（Ⅰ，A）或心力衰竭（Ⅱ，A）时，不要因并存CKD而处理力度不够；出现胸痛，应采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施（Ⅰ，B）；存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者，除非出血风险大于心血管获益，否则应给予抗血小板药物治疗（Ⅱ，B）。刘文娴教授解读：对于CKD合并ACS患者，从评估、处理到后续的抗栓治疗，应采取与非CKD患者一样的措施。

KDIGO指南（图4）和2013抗血小板治疗中国专家共识（图5），程庆砾教授解读:可以使用抗血小板药物，但是具体使用需要临床医生自己把握。关于抗血小板药物的作用和安全性：（1）阿司匹林：阿司匹林引起消化道出血的风险较氯吡格雷相对更高。阿司匹林出血风险与剂量相关，进行DAPT治疗时，使用较低剂量阿司匹林（75～81 mg/d），可为其疗效和安全性提供最佳的平衡。（2）氯吡格雷：氯吡格雷的抗血小板效应是剂量依赖性的，负荷量（300 mg）经4～24 h达到稳态，抑制水平为40%～60%；若无负荷剂量，达稳态需要4～7 d。研究显示PCI术前未给予负荷剂量氯吡格雷的患者缺血事件发生率有相对增高趋势。氯吡格雷药效的变异性导致的高血小板反应性（HPR）是ACS/PCI患者复发性缺血事件的主要危险因素。CKD、老年和低体重患者是HPR的高危亚群组。

金泽宁教授则结合指南，详细地解读了肾功能不全患者PCI围术期抗血小板和抗凝药物的具体使用建议。

1.COX-1抑制剂：不论是否合并肾脏疾病，所有冠心病患者均可以使用阿司匹林，除非活动性消化道出血（图6）。

2.P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷：对于CKD3-4期，不需要调整剂量；对于CKD5期，如果已置入支架，可以使用氯吡格雷。普拉格雷和替格瑞洛：对于CKD5期，不推荐使用。建议：考虑需要测量GFR，对于繁忙的PCI治疗中心，只要患者没有透析病史，使用氯吡格雷相对安全（表1）。

3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：为静脉制剂，主要是为了抑制血栓，仅限于发生血栓并发症时（例如支架膨胀不良、出现明显夹层）补救性应用，使用几率较小。考虑出血风险，肾功能不全患者使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂一定要非常慎重。如果一定要使用，三种药物中替罗非班使用范围相对较宽（表2）。

4.肝素/低分子肝素：透析过程需要使用肝素，PCI过程也需要使用肝素，对于合并肾功能不全患者，在术中，肝素是最安全有效的药物（表3）。

5.磺达肝癸钠：CKD4期使用需要调整剂量，CKD5期不推荐使用（表4）。

6.比伐芦定：不推荐比伐芦定替代肝素，术中使用肝素完全可以满足肾功能不全合并ACS患者的需要（表5）。

7.新型口服抗凝药：对于CKD患者，从安全角度考虑，华法林是最佳选择，仅需频繁监测INR（表6）。①达比加群和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：在CKD4期应该避免使用；②利伐沙班：如果eGFR 50 ml/min/1.73m2，调整剂量应为20～15 mg Qd；③阿哌沙班：如果eGFR 15～29 ml/min/1.73m2或肌酐≥133 mmol/L，年龄≥80岁，体重≤60 kg，调整量为2.5 mg Bid。对于CKD5期或透析患者，不推荐使用。

金泽宁教授总结道，尽管临床试验中可能出现矛盾的数据，但是临床医生需要记住一点：最经典的药物一定是最安全、最有效的。①术前：推荐阿司匹林+氯吡格雷；②术中：推荐肝素，可以解决绝大多数问题，除非出现明显血栓需要使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；③术后：依旧维持阿司匹林+氯吡格雷。

Q1.心内医生：遇到的一则病例：70岁急性下壁心肌梗死，二尖瓣重度反流，心功能Killip2～3级，GFR 46。术中使用渗透压低的对比剂，术后第2天出现过敏性皮疹，给予激素、抗过敏药处理后皮疹很快消退，但是肾功能大幅度减退，出现急性肾功能衰竭、严重持续低血压状态。像大量ACS患者合并肾功能损害不是很严重一样，该患者术前GFR不是特别低，出现这种情况如何理解？

谌贻璞：（1）40岁以上患者肾脏开始退行性病变，该患者70岁，GFR下降30%，肾脏储备性差；（2）1型心肾综合征是由于心脏或肾脏急/慢性功能不全导致的另一器官功能的急/慢性失代偿状态，目前扩大到外科手术、PCI术、对比剂等相关操作造成的急性肾损伤。该患者血压偏低，心功能差；（3）尽管使用等渗碘对比剂，一定注意剂量要尽可能小，研究表明100 ml就是危险因素；（4）使用碘对比剂后引起过敏，是否出现了急性过敏性间质性肾炎？1型心肾综合征主要是肾前性的，肾脏供血不足；而如果过敏出现间质性肾炎，情况就比较复杂。可以先行透析，然后观察恢复情况。

Q2.心内医生：关于CKD5期透析的患者，需要谨慎使用抗血小板药物？

程庆砾：透析的患者，如果没有置入支架，从肾病角度，不需要使用抗血小板药物，因为透析的患者每周2～3次使用体外循环肝素抗凝；如果置入支架或已行CABG，根据心内科建议也可以使用双抗，然后根据患者出血情况，我们从透析上调整肝素用量。原则上，首先保证心脏功能。

Q3.心内医生：PCI术后3个月使用双抗，准备透析，又出现消化道出血，怎么处理？

程庆砾：这种情况，一般选择无肝素透析或体外肝素透析，从而不影响其凝血机制。双抗后出现消化道出血的停药问题，停用阿司匹林还是氯吡格雷？这个观点目前有所矛盾。消化科医生行胃镜检查发现氯吡格雷对黏膜的损害是脆性的，而阿司匹林是糜烂性的，建议停氯吡格雷。我的体会是阿司匹林引起消化道出血的风险较氯吡格雷相对更高，老年患者使用氯吡格雷相对安全一些。

Q4.肾内医生：如果LM置入支架，肾功能不全需要透析，能否停用双联抗血小板药物？

金泽宁：肾功能不全的患者有可能合并LM病变或LAD近段开口病变，无法做搭桥，只能做介入，LM支架或LM-LAD支架情况如何，何时能停用DAPT？目前大家一直在讨论DAPT的使用时间，没有定论，但有一个重要的原则是：只要内膜化覆盖70%以上，尤其是透析患者，就可以停用阿司匹林。建议使用腔内影像学检查支架内膜覆盖程度，例如OCT，在分辨率、准确度方面，都非常清楚。

Q5.肾内医生：术前：肾功能不全患者如果没有透析，要做PCI，与心内科会诊主要评估是水化还是血液净化来预防对比剂肾病；术中抗栓预防血栓形成；术后多数是转入肾内科，抗栓的问题比较艰巨。对于普通人群，AA20%ADP50%，那么，对于非透析的CKD3期的患者使用双抗后，AA、ADP值是否也要达到这个水平？如果出现消化道出血没有透析的患者如何调整双抗？

金泽宁：抗血小板治疗是否需要在临床试验指导下？目前我们没有国际临床指南，证明我们需要做实验室检查，根据抗血小板数值调整药物治疗。有一项基因检测研究，把氯吡格雷抵抗的患者，换为替格瑞洛或普拉格雷或氯吡格雷150㎎，同依旧氯吡格雷75㎎+阿司匹林100㎎相比，研究随访没有差别。目前比较明确的是：实验室检查并不能指导临床治疗，目前我国临床应用的也比较少。国外数据表明，患者远期效果并不因为是否根据实验室数据指导抗血小板治疗而有明显差别。对肾功能不全的患者，也不需要根据抗血小板的强度来调整药物治疗方案。

术后双抗患者如果出现消化道出血，急性期一定找出血原因；如果刚刚术后，停用双抗一定会发生支架内血栓；如果既往诊断肾功能不全，术中应尽量减少造影剂的使用，使用血管内超声替代造影剂；尽可能减少支架，减少异体物质的置入，使用药物洗脱球囊；选择进口支架，尽可能缩短DAPT时间。

• ACS合并CKD患者的出血和血栓风险并存，行PCI治疗时两种倾向均需关注

• 对于CKD合并ACS患者，从评估、处理到后续的抗栓治疗，应采取与非CKD患者一样的措施

• GFR评价占重要地位

• 建议使用腔内影像学检查支架内膜覆盖程度，只要覆盖70%以上，尤其是透析患者，可以停用阿司匹林

• PCI过程中尤其需要关注造影剂肾病

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷