急性心梗室间隔破裂的手术时机：等待？手术？

北京安贞医院

董然

学科交叉

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北京安贞医院心脏外科董然主任医师介绍，对于急性ST段抬高型心肌梗死合并室间隔缺损，指南推荐：应采用急诊外科手术，但手术时机尚无统一意见。

陈宝田等总结1985～2000年北京安贞医院心脏外科连续20例AMI并发室间隔穿孔治疗的临床经验：围手术期死亡率35.7%，残余分流发生率14.3%。破裂7天内手术死亡率47.1%，且残余分流发生率明显增高，7天后手术死亡率为28.6%。手术修补应在室间隔穿孔7天后为宜。

但是，在实际操作过程中，有多少患者在等待中出现血流动力学恶化或死亡？随着体外循环技术及机械辅助的发展，破裂7天内手术死亡率是否下降到可以接受的程度？残余分流对远期的影响是否致命？

回顾性分析2003～2015年病例，急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者36例，得出初步结论：

1.在等待中约52.8%患者出现血流动力学恶化或死亡。

血流动力学恶化发生比例高，难以预防，一旦发生，从恶化到死亡较为迅速，非手术治疗基本无效。

血流动力学恶化的原因有心肌坏死、破裂扩大及再发心肌梗死。

2.随着体外循环技术及机械辅助的发展，破裂7天内手术死亡率下降到28.8%，是否可以接受？

3.急诊手术后残余分流对远期的影响并不致命。

总之，对于外科手术的时机，考虑等待面临的遗憾，建议选择急诊手术。